Приложение 4

Приложение 4
к приказу

"Приложение 2/1
к Административному регламенту

В Департамент экономического развития

и торговли Ивановской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу переоформить лицензию на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных металлов, цветных металлов.

N п/п	Требуемые сведения		Сведения, указанные лицензиатом
1	Наименование лицензиата
2	Регистрационный номер лицензии
3	Дата предоставления лицензии
4	Номер и серия бланка лицензии
5	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, не внесенных в лицензию (адреса территориально обособленных объектов)
6	Вид работ, предполагаемых к осуществлению, не внесенных в лицензию
7	Сведения, подтверждающие наличие на праве собственности или ином законном основании, необходимых для осуществления лицензируемой деятельности:
	земельных участков
	зданий, строений, сооружений, помещений
	технических средств, оборудования и технической документации
8	Сведения, подтверждающие у лицензиата условий для выполнения требований Правил обращения с ломом черных и (или) цветных металлов:
	Контролер лома и отходов металла 2 разряда с которым заключен трудовой договор
	Сведения о лице, ответственном за проведение радиационного контроля
	Сведения о лице, ответственном за проведение контроля лома и отходов металлов на взрывобезопасность
	Сведения об оборудовании для проведения радиационного контроля
	Сведения об оборудовании для взвешивания лома и отходов металлов
9		Контактный тел./факс
10		Адрес электронной почты *

* если таковые имеются

"___" _____________201__г.

/_____________ /_____________________ / (подпись руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица (индивидуального предпринимателя) или иного имеющего право действовать от имени этого юридического лица (индивидуального предпринимателя)