Приложение 1

Приложение 1
к приказу

"Приложение 1
к Административному регламенту

В Департамент экономического развития

и торговли Ивановской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить лицензию на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных металлов, цветных металлов.

Вид работ, которые намерен осуществлять в составе лицензируемой деятельности:

- заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов.

- заготовка, хранение, переработка и реализация лома цветных металлов.

- заготовка, хранение, и реализация лома цветных металлов.

(нужное подчеркнуть)

N п/п		Требуемые сведения		Сведения, указанные соискателем лицензии
1		Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2		Сокращенное наименование*
3		Фирменное наименование*
4		Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5		Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности		1 ______________________________ 2 ______________________________ 3 ______________________________ 4 ______________________________ 5 ______________________________
6		Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)
7		Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц		Выдан ______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия _________ N ___________
8		Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
9		Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе		Выдан ______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия _________ N ___________
10	Наименование, код, адрес налоговой инспекции
11	Реквизиты правоустанавливающих документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер) на земельный участок		Выдан ______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия _________ N ___________
12	Реквизиты правоустанавливающих документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер) на здание, строение, сооружение, помещение		Выдан ______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия _________ N ___________
13	Контактный телефон, факс
14	Адрес электронной почты *
15	Получение уведомления о предоставлении лицензии		1. Прошу предоставить уведомление о предоставлении лицензии в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью; 2. Прошу предоставить уведомление о предоставлении лицензии на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (нужное (одно из двух вышеперечисленных) подчеркнуть)
16	Получение выписки из реестра лицензии (заполняется при необходимости получения выписки из реестра лицензий)		1. Прошу предоставить выписку из реестра лицензий в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью; 2. Прошу предоставить выписку из реестра лицензий на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (при необходимости нужное (одно из двух вышеперечисленных) подчеркнуть)

* если таковые имеются

"___" ____________ 201___ г.

_______________________________ (подпись руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного имеющего право действовать от имени этого юридического лица)"