Приложение 5

Приложение 5
к приказу

"Приложение 2/2
к Административному регламенту

В Департамент экономического развития

и торговли Ивановской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу переоформить лицензию на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных металлов, цветных металлов.

N п/п	Требуемые сведения	Сведения, указанные лицензиатом
1	Наименование лицензиата
2	Юридический адрес
3	Регистрационный номер лицензии
4	Дата предоставления лицензии
5	Номер и серия бланка лицензии
6	Причина переоформления:*
7	Контактный телефон, факс
8	Адрес электронной почты **
9	Данные документа, подтверждающие факт внесения изменений в ЕГРЮЛ (ЕГРИП)

* изменение наименования юридического лица

* изменение адреса места нахождения юридического лица

* изменение места жительства, фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность;

* исключение из лицензии адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

* исключение из лицензии вида работ

** если таковые имеются

"___" _____________201__г.

/_____________ /_____________________ / (подпись руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица (индивидуального предпринимателя) или иного имеющего право действовать от имени этого юридического лица (индивидуального предпринимателя)