Приложение 2. Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лиц, заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры, образования, предусмотренного квалификационными требованиями к медицинским и фармацевтическим работникам, и пройденной аккредитации специалиста или сертификата специалиста по специальности, необходимой для выполнения заявленных соискателем лицензии работ (услуг)

Информация об изменениях:

Приложение 1 дополнено приложением 2 с 9 сентября 2021 г. - Приказ Министерства здравоохранения Алтайского края от 8 сентября 2021 г. N 482

Изменения распространяют свое действие на правоотношения, возникшие с 1 сентября 2021 г.

Приложение 2
к заявлению о предоставлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности

Реквизиты
документов, подтверждающих наличие у лиц, заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры, образования, предусмотренного квалификационными требованиями к медицинским и фармацевтическим работникам, и пройденной аккредитации специалиста или сертификата специалиста по специальности, необходимой для выполнения заявленных соискателем лицензии работ (услуг)

____________________________________________________________________

               (наименование соискателя лицензии)

____________________________________________________________________

       * (адрес места осуществления медицинской деятельности)

N п/п	Заявленные работы (услуги)	Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество медицинского работника	Реквизиты документов об образовании и пройденной аккредитации специалиста или сертификатов специалиста (указывается наименование образовательной организации, регистрационный номер документа, дата выдачи, квалификация, специальность)
			Диплом о профессиональном образовании	Диплом (свидетельство, удостоверение) о послевузовском профессиональном образовании	Диплом (свидетельство, удостоверение) о дополнительном профессиональном образовании и повышении квалификации	Свидетельство об аккредитации (сертификат) специалиста

____________________________________________________________________

       (Ф.И.О. и должность руководителя постоянно действующего

   исполнительного органа юридического лица, Ф.И.О. индивидуального

предпринимателя, или иного лица, имеющего право действовать от имени

     этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)

"____" __________ 20__ г.                        ___________________

                                                       подпись

                           М.П. (в случае, если имеется)

* Сведения   заполняются   на   каждый адрес   места   осуществления

деятельности отдельно.