Приложение 11. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Информация об изменениях:

Приложение 11 изменено с 9 сентября 2021 г. - Приказ Министерства здравоохранения Алтайского края от 8 сентября 2021 г. N 482

Изменения распространяют свое действие на правоотношения, возникшие с 1 сентября 2021 г.

См. предыдущую редакцию

Приложение 11
к приказу Министерства здравоохранения
Алтайского края
от 29.12.2020 N 713

(с изменениями от 8 сентября 2021 г.)

Регистрационный номер: ЛО-22-03-_________________ от _______________

                            (заполняется Минздравом Алтайского края)

                                      В Министерство здравоохранения

                                                     Алтайского края

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Прошу переоформить лицензию N _____, дата выдачи "__" _____ 20__ г.,

в связи (указать нужное):

__ с реорганизацией юридического лица в форме преобразования

__ с реорганизацией юридических лиц в форме слияния

__ с изменением наименования юридического лица

__ с изменением места нахождения юридического лица

__ с прекращением деятельности   по   одному адресу  или  нескольким

адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии

__ с прекращением выполнения  перечня выполняемых работ, оказываемых

услуг,   указанных   в   лицензии,   составляющих лицензируемый  вид

деятельности

__ с намерением   лицензиата   осуществлять    лицензируемый     вид

деятельности по адресу места его осуществления,  не предусмотренному

лицензией

__ с намерением   лицензиата   выполнять работы,   оказывать услуги,

составляющие лицензируемый вид деятельности,  но  не предусмотренные

лицензией

__ с истечением  срока  действия лицензии  по  основаниям, указанным

в  части 4 статьи 22  Федерального  закона  от  04.05.2011   N 99-ФЗ

"О лицензировании отдельных видов деятельности"

N п/п	Наименование сведений	Сведения о лицензиате
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.	Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием перечня осуществляемых работ, услуг на объекте (заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не предусмотренному лицензией)	Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса): _______________________________ Перечень работ (услуг): _______________________________
6.	Работы, услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, с указанием адреса места осуществления (заполняется при намерении лицензиата выполнять работы, оказывать услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, но не предусмотренные лицензией)	Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса): _______________________________ Перечень работ (услуг): _______________________________
7.	Адрес (адреса) по которым прекращена деятельность, либо перечень работ, услуг, выполнение которых прекращается по конкретному адресу осуществления деятельности, предусмотренных лицензией (с указанием даты, с которой фактически она будет прекращена)	Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса): _______________________________ Перечень работ (услуг): _______________________________ Дата прекращения деятельности: __
8.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)
9.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ	Выдан: _________________
		(наименование органа, выдавшего документ)
		Дата внесения сведений: _________
10.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
11.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан: _________________
		(наименование органа, выдавшего документ)
		Дата постановки на учет: _________
12.	Государственный регистрационный номер записи (ГРН) (заполняется при реорганизации юридического лица; изменении наименования юридического лица или места нахождения юридического лица)
13.	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в ЕГРЮЛ (заполняется при реорганизации юридического лица; изменении наименования юридического лица или места нахождения юридического лица)	Выдан: ________________
		(наименование органа, выдавшего документ)
		Дата внесения сведений: _________
14.	Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не предусмотренному лицензией)	Сведения представлены в лицензионном деле
15.	Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций) (заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не предусмотренному лицензией)	Выдан: ________________
		(наименование органа, выдавшего документ)
		Номер государственной регистрации права или кадастровый номер объекта: _______________________________ Дата государственной регистрации права: _____________
16.	Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии заключений органов внутренних дел о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны (заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не предусмотренному лицензией)	Выдан: __________________
		(наименование органа, выдавшего документ)
		Дата: ______________ Номер: _____________
17.	Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня и их прекурсоров (заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не предусмотренному лицензией)	Выдан: _________________
		(наименование организации, выдавшей документ)
		Дата: ____________ Номер: ___________ Наименование специальности: ____________________
18.	Контактный телефон (с указанием кода), адрес электронной почты (в случае, если имеется)	Телефон: _______________________ Адрес электронной почты: ________
19.	Информирование по вопросам переоформления лицензии (указать адрес, если необходимо направление в электронной форме информации по вопросам переоформления лицензии)	Адрес электронной почты: _______________________
20.	Форма получения уведомления о переоформлении лицензии	Указать нужное: __ в форме электронного документа __ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п. 4 заявления)
21.	Форма получения выписки из реестра лицензий	Указать нужное: __ выписка не требуется __ в форме электронного документа __ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п. 4 заявления)
22.	Форма получения уведомления об отказе в переоформлении лицензии (в случае принятия решения об отказе в переоформлении лицензии)	Указать нужное: __ в форме электронного документа __ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п. 4 заявления) __ на бумажном носителе лично

К заявлению  прилагаются  документы  согласно  описи.  Достоверность

представленных документов и сведений подтверждаю.

____________________________________________________________________

       (Ф.И.О. и должность руководителя постоянно действующего

   исполнительного органа юридического лица, Ф.И.О. индивидуального

предпринимателя, или иного лица, имеющего право действовать от имени

     этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)

"____" __________ 20__ г.                        ___________________

                                                       подпись

                           М.П. (в случае, если имеется)