Приложение 19. Заявление о предоставлении сведений из реестра лицензий

Информация об изменениях:

Приказ дополнен приложением 19 с 26 марта 2021 г. - Приказ Министерства здравоохранения Алтайского края от 25 марта 2021 г. N 130

Приложение 19
к приказу Министерства здравоохранения
Алтайского края
от 29.12.2020 N 713

                                    В  Министерство  здравоохранения

                                    Алтайского                  края

                                    от _____________________________

                                       (наименование юридического

                                      лица; фамилия, имя и отчество

                                        (в случае, если имеется)

                                    индивидуального предпринимателя,

                                           физического лица)

                                    ________________________________

                                       (почтовый адрес заявителя)

                                    ________________________________

                                        (адрес электронной почты)

                                    ________________________________

                                       (контактный номер телефона)

Заявление
о предоставлении сведений из реестра лицензий

Прошу предоставить сведения о лицензии N ___________________________

от "___", _____________ на осуществление ___________________________

____________________________________________________________________

             (указать лицензируемый вид деятельности)

выданной

____________________________________________________________________

      (наименование юридического лица; фамилия, имя и отчество

      (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя)

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) ______________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ____________________

Вид получения сведений из реестра лицензий	Указать нужное: - в виде выписки из реестра лицензий* - в виде копии акта лицензирующего органа о принятом решении
Форма получения сведений из реестра лицензий	Указать нужное: - в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью - на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении* - на бумажном носителе лично*

* выписка  из  реестра лицензий на бумажном носителе предоставляется

за   плату,   размер   которой   составляет   3 000  рублей  (приказ

Минэкономразвития   России  от  06.11.2020  N 742  "Об  установлении

размера  платы  за  предоставление  выписки  из  реестра лицензий на

бумажном   носителе,   порядка   ее   взимания,  случаев  и  порядка

возврата").

Реквизиты   документа,   подтверждающего   факт  внесения  платы  за

предоставление  выписки из реестра лицензий (в случае предоставления

выписки из реестра лицензий на бумажном носителе): дата "___" _____

_____, номер ______.

____________________________________________________________________

      (Ф.И.О. и должность руководителя постоянно действующего

  исполнительного органа юридического лица; Ф.И.О. индивидуального

предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени

    этого юридического лица или индивидуального предпринимателя;

                      Ф.И.О. физического лица)

"____" ____________ 20__ г.                          _______________

                                                         подпись

                         МП (в случае, если имеется)