Приложение 5. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Информация об изменениях:

Приложение 5 изменено с 9 сентября 2021 г. - Приказ Министерства здравоохранения Алтайского края от 8 сентября 2021 г. N 482

Изменения распространяют свое действие на правоотношения, возникшие с 1 сентября 2021 г.

См. предыдущую редакцию

Приложение 5
к приказу Министерства здравоохранения
Алтайского края
от 29.12.2020 N 713

(с изменениями от 8 сентября 2021 г.)

Регистрационный номер: ЛО-22-02-_________________ от _______________

                            (заполняется Минздравом Алтайского края)

                                      В Министерство здравоохранения

                                                     Алтайского края

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

N п/п	Наименование сведений	Сведения о соискателе лицензии
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица, за исключением иностранного юридического лица; фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется), за исключением иностранного юридического лица; данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется), за исключением иностранного юридического лица
4.	Наименование иностранного юридического лица; наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"; номер записи аккредитации, дата аккредитации; код причины постановки на учет иностранного юридического лица (КПП) (заполняется соискателем лицензии, являющимся иностранным юридическим лицом - участником проекта международного медицинского кластера, осуществляющим деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации")	Наименование иностранного юридического лица: _______________________________ Наименование филиала иностранного юридического лица: _______________________________ Номер записи аккредитации: ______ Дата аккредитации: ______________ КПП: __________________________
5.	Адрес места нахождения юридического лица, за исключением иностранного юридического лица, или адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
6.	Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, в том числе филиала иностранного юридического лица, с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности	Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса): ____ Вид объекта: ____________________ Перечень работ (услуг): _______________________________
7.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, за исключением иностранного юридического лица, или о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ, за исключением иностранного юридического лица (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП)	Выдан: _________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата внесения сведений: _________
9.	Идентификационный номер налогоплательщика, в том числе иностранного юридического лица (ИНН)
10.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан: _________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата постановки на учет: _________
11.	Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций и их обособленных подразделений (центров (отделений) общей врачебной (семейной) практики, амбулаторий, фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктов), расположенных в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации)	Выдан: _________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Номер государственной регистрации права или кадастровый номер объекта: _______________________________ Дата государственной регистрации права: _______________
12.	Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке (за исключением медицинских организаций и их обособленных подразделений (центров (отделений) общей врачебной (семейной) практики, амбулаторий, фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктов), расположенных в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации)	Выдан: _________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата: ___________________ Номер: __________________
13.	Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций и их обособленных подразделений (центров (отделений) общей врачебной (семейной) практики, амбулаторий, фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктов), расположенных в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации)	Выдан: _________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата: ___________________ Номер: __________________
14.	Контактный телефон (с указанием кода), адрес электронной почты (в случае, если имеется), в том числе филиала иностранного юридического лица	Телефон: ________________________ Адрес электронной почты: ________
15.	Информирование по вопросам лицензирования (указать адрес, если необходимо направление в электронной форме информации по вопросам лицензирования)	Адрес электронной почты: ________
16.	Форма получения уведомления о предоставлении лицензии	Указать нужное: __ в форме электронного документа __ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п. 5 заявления)
17.	Форма получения выписки из реестра лицензий	Указать нужное: __ выписка не требуется __ в форме электронного документа __ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п. 5 заявления)
18.	Форма получения уведомления об отказе в предоставлении лицензии (в случае принятия решения об отказе в предоставлении лицензии)	Указать нужное: __ в форме электронного документа __ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п. 5 заявления) __ на бумажном носителе лично

К заявлению  прилагаются  документы  согласно  описи.  Достоверность

представленных документов и сведений подтверждаю.

____________________________________________________________________

       (Ф.И.О. и должность руководителя постоянно действующего

   исполнительного органа юридического лица, Ф.И.О. индивидуального

предпринимателя, или иного лица, имеющего право действовать от имени

     этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)

"____" __________ 20__ г.                        ___________________

                                                       подпись

                           М.П. (в случае, если имеется)