Приложение 9. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Информация об изменениях:

Приложение 9 изменено с 9 сентября 2021 г. - Приказ Министерства здравоохранения Алтайского края от 8 сентября 2021 г. N 482

Изменения распространяют свое действие на правоотношения, возникшие с 1 сентября 2021 г.

См. предыдущую редакцию

Приложение 9
к приказу Министерства здравоохранения
Алтайского края
от 29.12.2020 N 713

(с изменениями от 8 сентября 2021 г.)

Регистрационный номер: ЛО-22-03-_________________ от _______________

                            (заполняется Минздравом Алтайского края)

                                      В Министерство здравоохранения

                                                     Алтайского края

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

N п/п	Наименование сведений	Сведения о соискателе лицензии
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица, за исключением иностранного юридического лица
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется), за исключением иностранного юридического лица
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется), за исключением иностранного юридического лица
4.	Наименование иностранного юридического лица; наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"; номер записи аккредитации, дата аккредитации; код причины постановки на учет иностранного юридического лица (КПП) (заполняется соискателем лицензии, являющимся иностранным юридическим лицом - участником проекта международного медицинского кластера, осуществляющим деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации")	Наименование иностранного юридического лица: _______________________________ Наименование филиала иностранного юридического лица: _______________ Номер записи аккредитации: ______ Дата аккредитации: ______________ КПП: ________________
5.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса), за исключением иностранного юридического лица
6.	Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, в том числе филиала иностранного юридического лица, с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 15, 16, 27, 28, 43, 44 приложения к Положению о лицензировании, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085, необходимо указать конкретные наркотические средства и психотропные вещества, внесенные в списки I - III перечня)	Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса): _______________________________ Перечень работ (услуг): _______________________________
7.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, за исключением иностранного юридического лица (ОГРН)
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ, за исключением иностранного юридического лица	Выдан: _________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата внесения сведений: _________
9.	Идентификационный номер налогоплательщика, в том числе иностранного юридического лица (ИНН)
10.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан: _________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата постановки на учет: _________
11.	Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)	Выдан: _________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Номер государственной регистрации права или кадастровый номер объекта: _______________________________ Дата государственной регистрации права: ________________
12.	Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии заключений органов внутренних дел об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в Список I прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации	Выдан: _________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата: ___________________ Номер: __________________
13.	Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии заключений органов внутренних дел о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны	Выдан: _________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата: ______________ Номер: _____________
14.	Контактный телефон (с указанием кода), адрес электронной почты (в случае, если имеется), в том числе филиала иностранного юридического лица	Телефон: _______________________ Адрес электронной почты: ________________
15.	Информирование по вопросам лицензирования (указать адрес, если заявителю необходимо направление в электронной форме информации по вопросам лицензирования)	Адрес электронной почты: ________________
16.	Форма получения уведомления о предоставлении лицензии	Указать нужное: __ в форме электронного документа __ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п. 5 заявления)
17.	Форма получения выписки из реестра лицензий	Указать нужное: __ выписка не требуется __ в форме электронного документа __ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п. 5 заявления)
18.	Форма получения уведомления об отказе в Предоставлении лицензии (в случае принятия решения об отказе в предоставлении лицензии)	Указать нужное: __ в форме электронного документа __ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанное в п. 5 заявления) __ на бумажном носителе лично

К заявлению  прилагаются  документы  согласно  описи.  Достоверность

представленных документов и сведений подтверждаю.

____________________________________________________________________

       (Ф.И.О. и должность руководителя постоянно действующего

   исполнительного органа юридического лица, Ф.И.О. индивидуального

предпринимателя, или иного лица, имеющего право действовать от имени

     этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)

"____" __________ 20__ г.                        ___________________

                                                       подпись

                           М.П. (в случае, если имеется)