Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4
к административному регламенту

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ___________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных, его представителя, законного представителя)

проживающий по адресу: _______________________________________________

(адрес субъекта персональных данных, его представителя, законного представителя)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(номер основного документа, удостоверяющего личность субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи документов и выдавшем его органе)

принимаю решение о предоставлении персональных данных моего ребенка

______________________________________________________________________

(Ф.И.О. субъекта персональных данных)

Оператору - Муценко Е.И., директору МБУ ДО ДМШ

(наименование (фамилия, имя, отчество, (при наличии)) оператора, получающего согласие субъекта персональных данных)

155523, город Фурманов, ул. Возрождения, дом 34 А

(адрес оператора)

с целью участия в мероприятиях и их информационного сопровождения: олимпиад, профессиональных, интеллектуальных и творческих конкурсов, спортивно-массовых мероприятий, экскурсий и походов, трудовых акций и других внеучебных мероприятий

______________________________________________________________________

(указывается цель обработки персональных данных)

Своей волей и в своем интересе (на основании доверенности/в силу закона) даю согласие на обработку следующих персональных данных моего ребенка:

- фамилия, имя, отчество,

- дата рождения и возраст,

- место рождения (адрес регистрации и фактического проживания),

- сведения о гражданстве,

- сведения о месте учебы с указанием класса,

- сведения об объединении,

- сведения о награждении и присвоении званий,

- паспортные данные (данные свидетельства о рождении)

и биометрических персональных данных:

фотоматериалы

(перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных)

Даю согласие на совершение следующих действий с персональными данными моего ребенка:

______________________________________________________________________:

(Ф.И.О. субъекта персональных данных)

сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

Даю согласие Оператору для использования, ознакомления неограниченного круга лиц, в том числе обнародование персональных данных в средствах массовой информации, размещение в информационно-телекоммуникационных сетях или предоставления доступа к персональным данным каким-либо иным способом, принадлежащие мне (лицу, интересы которого я представляю) общедоступные персональные данные:

- фамилия, имя, отчество,

- дата рождения и возраст,

- сведения о месте учебы с указанием класса,

- сведения об объединении,

- сведения о награждении и присвоении званий

и биометрических персональных данных:

фотоматериалы

(перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(перечень персональных данных, на использование которых дается согласие субъекта персональных данных)

Даю согласие на использование следующих способов обработки своих персональных данных (персональных данных лица, интересы которого я представляю):

- смешанная обработка.

В случае выявления неправомерных действий с персональными данными Оператор в срок, не превышающий трех рабочих дней с даты такого выявления, обязан устранить допущенные нарушения.

В случае невозможности устранения допущенных нарушений Оператор в срок, не превышающий трех рабочих дней с даты выявления неправомерности действий с персональными данными, обязан уничтожить персональные данные.

Об устранении допущенных нарушений или об уничтожении персональных данных Оператор обязан уведомить субъекта персональных данных или его законного представителя (представителя).

В случае достижения цели обработки персональных данных Оператор обязан незамедлительно прекратить обработку персональных данных и уничтожить соответствующие персональные данные в срок, не превышающий трех рабочих дней с даты достижения цели обработки персональных данных, если иное не предусмотрено федеральными законами и уведомить об этом субъекта персональных данных или его законного представителя.

Срок, в течение которого действует согласие:

с даты подписания до момента его отзыва в письменной форме

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора почтовым отправлением с уведомлением о вручении, либо вручен лично под расписку представителю Оператора.

В случае отзыва субъектом персональных данных (его представителем, законным представителем) согласия на обработку своих персональных данных Оператор обязан прекратить обработку персональных данных и уничтожить персональные данные в срок, не превышающий трех рабочих дней с даты поступления указанного отзыва и уведомить субъекта персональных данных (его представителя, законного представителя).

(порядок отзыва согласия)

Дата ________________________

_________________________ (подпись)

________________________ (инициалы, фамилия)