Приложение N 5
к Порядку представления в форме
электронного документа деклараций об объеме
производства, оборота и (или) использования
этилового спирта, алкогольной и
спиртосодержащей продукции, об
использовании производственных мощностей
производителями пива и пивных напитков
сидра, пуаре, медовухи,
утвержденному приказом
Федеральной службы по регулированию
алкогольного рынка
от 17.12.2020 г. N 396
Форма
ДЕКЛАРАЦИЯ
об объеме перевозки этилового спирта (в том числе денатурата), алкогольной и спиртосодержащей продукции
(декалитров)
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
|ИНН | | | | | | | | | | | | | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
|КПП | | | | | | | | | | | Стр. 001 |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| ДЕКЛАРАЦИЯ |
| об объеме перевозки этилового спирта (в том числе денатурата), |
| алкогольной и спиртосодержащей продукции |
| |
| +-+ +-+ +-+-+ |
|Вид документа | | первичный; | | корректирующий; | | | номер корректировки |
| +-+ +-+ +-+-+ |
| (нужное отметить знаком V) |
| +-+ +-+ +-+ +-+ |
|Отчетный период указывается | | за I | | за II | | за III | | за IV |
|при сдаче отчета +-+ квартал; +-+ квартал; +-+ квартал; +-+ квартал |
| |
| (нужное отметить знаком V) |
| +-+-+-+-+ |
| Отчетный год | | | | | |
| +-+-+-+-+ |
| |
|_______________________________________________________________________________________________ |
| (полное наименование организации) |
| |
|Адрес (место нахождения) организации |
| |
| +-+-+-+-+-+-+ +-+-+ |
|Почтовый индекс | | | | | | | Код региона | | | Район ________________________________________ |
| +-+-+-+-+-+-+ +-+-+ |
|Город/Населенный пункт ________________________ Улица ___________________________________________ |
|Дом, корпус _____________________________________________________________________________________ |
|Телефон (факс) __________________________________________________________________________________ |
|Адрес электронной почты организации _____________________________________________________________ |
| |
|Декларация представлена в форме электронного документа |
|Дата "_____" ______________ 20___ г. |
|Имя файла _______________________________________________________________________________________ |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
|ИНН | | | | | | | | | | | | | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
|КПП | | | | | | | | | | | Стр. 001# |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
|Адреса мест осуществления деятельности |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| КПП | | | | | | | | | | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| +-+-+-+-+-+-+ +-+-+ |
|Почтовый индекс | | | | | | | Код региона | | | Район ________________________________________ |
| +-+-+-+-+-+-+ +-+-+ |
|Город/Населенный пункт ________________________ Улица ___________________________________________ |
|Дом, корпус _____________________________________________________________________________________ |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| КПП | | | | | | | | | | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| +-+-+-+-+-+-+ +-+-+ |
|Почтовый индекс | | | | | | | Код региона | | | Район ________________________________________ |
| +-+-+-+-+-+-+ +-+-+ |
|Город/Населенный пункт ________________________ Улица ___________________________________________ |
|Дом, корпус _____________________________________________________________________________________ |
| |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| КПП | | | | | | | | | | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| +-+-+-+-+-+-+ +-+-+ |
|Почтовый индекс | | | | | | | Код региона | | | Район ________________________________________ |
| +-+-+-+-+-+-+ +-+-+ |
|Город/Населенный пункт ________________________ Улица ___________________________________________ |
|Дом, корпус _____________________________________________________________________________________ |
| |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| КПП | | | | | | | | | | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| +-+-+-+-+-+-+ +-+-+ |
|Почтовый индекс | | | | | | | Код региона | | | Район ________________________________________ |
| +-+-+-+-+-+-+ +-+-+ |
|Город/Населенный пункт ________________________ Улица ___________________________________________ |
|Дом, корпус _____________________________________________________________________________________ |
| |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| КПП | | | | | | | | | | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| +-+-+-+-+-+-+ +-+-+ |
|Почтовый индекс | | | | | | | Код региона | | | Район ________________________________________ |
| +-+-+-+-+-+-+ +-+-+ |
|Город/Населенный пункт ________________________ Улица ___________________________________________ |
|Дом, корпус _____________________________________________________________________________________ |
| |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| КПП | | | | | | | | | | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| +-+-+-+-+-+-+ +-+-+ |
|Почтовый индекс | | | | | | | Код региона | | | Район ________________________________________ |
| +-+-+-+-+-+-+ +-+-+ |
|Город/Населенный пункт ________________________ Улица ___________________________________________ |
|Дом, корпус _____________________________________________________________________________________ |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
N |
Вид перевозки |
Код вида перевозимой продукции (этиловый спирт, спиртосодержащая продукция) |
Сведения о грузоотправителе |
Транспортное средство |
Сведения о грузополучателе |
Сведения, содержащиеся в грузовой транспортной накладной перевозчика |
|||||||||||
наименование организации |
ИНН |
КПП |
адрес места начала перевозки |
тип |
грузоподъемность (т) |
регистрационный номер |
наименование организации |
ИНН |
КПП |
адрес места окончания перевозки |
дата накладной |
номер накладной |
масса груза (брутто), дал |
||||
А |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения по обособленному подразделению (с указанием ИНН, КПП и адреса)
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|