Приложение N 4

Приложение N 4

к приказу министерства образования

Красноярского края

от 28.12.2020 N 58-11-04

Приложение N 4

к приказу министерства образования

и науки Красноярского края

от 31.07.2014 N 32-04/1

                                                 Министерство образования

                                                 Красноярского края

                               Заявление

         о переоформлении лицензии на осуществление образовательной

         деятельности индивидуальному предпринимателю (лицензиату)

     Прошу    переоформить   лицензию  на  осуществление  образовательной

деятельности   или   приложение(я)  N  ____  к  лицензии на осуществление

образовательной    деятельности    от    "____"    ___________   20__  г.

регистрационный N __________, выданной __________________________________

________________________________________________________________________,

                  (наименование лицензирующего органа)

в связи с (выбрать основание переоформления из нижеперечисленных):

     1)  изменением  имени,  фамилии  и (в случае, если имеется) отчества

лицензиата;

     2)    изменением   реквизитов  документа,  удостоверяющего  личность

лицензиата;

     3) изменением места жительства лицензиата;

     4)    изменением    адреса   (адресов)  места  (мест)  осуществления

образовательной деятельности лицензиатом в связи с:

     4.1)     намерением    лицензиата    осуществлять    образовательную

деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии;

     4.2)  прекращением образовательной деятельности по одному адресу или

нескольким  адресам  мест ее осуществления, указанным в приложении (ях) к

лицензии;

     5) изменением перечня образовательных услуг в связи с:

     5.1)  намерением  лицензиата  оказывать  образовательные  услуги  по

реализации  новых  образовательных  программ,  не  указанных в приложении

(ях) к лицензии;

     5.2)  прекращением  оказания  образовательной  услуги  по реализации

образовательной    (образовательных)    программы  (программ),  указанной

(указанных) в приложении(ях) к лицензии;

Место жительства лицензиата

_________________________________________________________________________

     Адрес    (адреса)    места    (мест)  осуществления  образовательной

деятельности

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес    (адреса),    по    которому   (которым)  лицензиат  намерен

осуществлять образовательную деятельность*

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес    (адреса),  по  которому  (которым)  лицензиатом  прекращена

образовательная  деятельность,  дата,  с  которой  фактически  прекращена

образовательная деятельность**

_________________________________________________________________________

     Данные документа, удостоверяющего личность лицензиата

_________________________________________________________________________

     Основной    государственный    регистрационный    номер    записи  о

государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)

_________________________________________________________________________

     Данные    документа,   подтверждающего  факт  внесения  сведений  об

индивидуальном    предпринимателе    в    Единый  государственный  реестр

индивидуальных предпринимателей _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (указываются реквизиты документа о внесении записи

    в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

  (в случае внесения изменений указываются реквизиты последней записи

    в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)

     Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

_________________________________________________________________________

     Данные   документа  о  постановке  соискателя  лицензии  на  учет  в

налоговом органе

_________________________________________________________________________

 (указывается код причины и дата постановки на учет в налоговом органе,

           реквизиты документа о постановке на налоговый учет)

Реквизиты (заполняются в случае намерения лицензиата осуществлять образовательную деятельность: по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии; по реализации новых образовательных программ, не указанных в лицензии):	Указывается: наименование органа (организации), выдавшего документ, дата выдачи, номер заключения (лицензии), серия и номер бланка (при наличии)
документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений в каждом из мест осуществления образовательной деятельности
выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности
выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (при наличии основных программ профессионального обучения водителей транспортных средств)

     Лицензируемый   вид  деятельности  с  указанием  выполняемых  работ,

оказываемых    услуг,    составляющих   лицензируемый  вид  деятельности:

образовательная    деятельность  по  оказанию  образовательных  услуг  по

реализации следующих образовательных программ:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1

     Номер телефона (факса) лицензиата __________________________________

     Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) ___________________

                   ______________________________________________________

     Адрес официального сайта лицензиата ________________________________

     Прошу  направлять  информацию по вопросам переоформления лицензии на

осуществление  образовательной  деятельности  в электронной форме: да/нет

_________________________________________________________________________

     Прошу    направить    уведомление  о  переоформлении  (об  отказе  в

переоформлении)  лицензии  на  осуществление образовательной деятельности

(нужное отметить знаком "V"):

     в    форме    электронного    документа,    подписанного   усиленной

квалифицированной электронной подписью __________________________________

     на бумажном носителе _______________________________________________

     Прошу  направить выписку из реестра лицензий (нужное отметить знаком

"V"):

     в    форме    электронного    документа,    подписанного   усиленной

квалифицированной электронной подписью __________________________________

     на бумажном носителе _______________________________________________

     Дата заполнения "__" _____________ 20__ г.

____________________________ (Ф.И.О. лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

_______________________________ (подпись лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

     __________________

     *  Данный  абзац заполняется лицензиатом при переоформлении лицензии

на осуществление образовательной деятельности по основанию пункта 4.1.

     **  Данный абзац заполняется лицензиатом при переоформлении лицензии

на осуществление образовательной деятельности по основанию пункта 4.2.

Заместитель министра образования Красноярского края

К.Л.Масюлис