Приложение N 3

к приказу министерства образования

Красноярского края

от 28.12.2020 N 58-11-04

Приложение N 3

к приказу министерства образования

и науки Красноярского края

от 31.07.2014 N 32-04/1

                                                 Министерство образования

                                                 Красноярского края

                                Заявление

      о переоформлении лицензии (временной лицензии) на осуществление

        образовательной деятельности юридическому лицу (лицензиату)

     Прошу  переоформить  лицензию  (временную лицензию) на осуществление

образовательной  деятельности  регистрационный  N  _______ или приложение

(я)    N    ____    к   лицензии  (временной  лицензии  на  осуществление

образовательной  деятельности  от  "______" ___________ 20__ г., выданной

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование лицензирующего органа)

     В связи с:

     (выбрать  необходимое  основание  из нижеперечисленных в зависимости

от  причин  переоформления лицензии (временной лицензии) на осуществление

образовательной деятельности)

     1) реорганизацией лицензиата в форме преобразования;

     2) реорганизацией лицензиата в форме присоединения;

     3) реорганизацией лицензиата в форме слияния;

     4) изменением наименования лицензиата (юридического лица);

     5) изменением адреса места нахождения лицензиата;

     6)    изменением    адреса   (адресов)  места  (мест)  осуществления

образовательной деятельности лицензиатом в связи с:

     6.1)     намерением    лицензиата    осуществлять    образовательную

деятельность  по  адресу  (адресам)  места  (мест)  ее  осуществления, не

указанному    (указанным)   в  приложении  (приложениях)  к  лицензии  на

осуществление образовательной деятельности;

     6.2)  прекращением образовательной деятельности по одному адресу или

нескольким  адресам  мест  ее  осуществления,  указанному  (указанным)  в

приложении(ях)   к   лицензии   (временной  лицензии)   на  осуществление

образовательной деятельности;

     7) изменением перечня образовательных услуг в связи с:

     7.1)  намерением  лицензиата  оказывать  образовательные  услуги  по

реализации  новых  образовательных  программ,  не  указанных в приложении

(ях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности;

     7.2)  прекращением  оказания  образовательной  услуги  по реализации

образовательной    (образовательных)    программы  (программ),  указанной

(указанных)    в    приложении(ях)    к   лицензии    на    осуществление

образовательной деятельности;

     8)  намерением  лицензиата осуществлять образовательную деятельность

в  филиале(ах),  не указанном (указанных) в приложении(ях) к лицензии  на

осуществление образовательной деятельности;

     9)  изменением  наименований  образовательных  программ, указанных в

приложении(ях)   к   лицензии   (временной  лицензии)  на   осуществление

образовательной  деятельности,  в  целях  их  приведения в соответствие с

перечнями    профессий,    специальностей    и   направлений  подготовки,

предусмотренными  частью  8  статьи  11 Федерального закона от 29 декабря

2012 г. N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации".

     Полное  и  (в  случае, если имеется) сокращенное наименование (в том

числе фирменное наименование) лицензиата, переоформляющего лицензию

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

            в том числе фирменное наименование лицензиата)

     Реорганизованный,  присоединенный (реорганизованные, присоединенные)

лицензиат (лицензиаты)*

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается наименование реорганизованного (реорганизованных)

              лицензиата (лицензиатов))*

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (указываются реквизиты лицензии (ий) на осуществление

     образовательной деятельности, выданной (ых) реорганизованному

           (реорганизованным) лицензиату (лицензиатам)*

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указывается наименование лицензирующего(их) органа(ов),

     выдавшего(их) лицензию(ии) на осуществление образовательной

        деятельности реорганизованному (реорганизованным)

                    лицензиату (лицензиатам)*

     Организационно-правовая форма лицензиата ___________________________

     Место нахождения лицензиата ________________________________________

                          (указывается адрес места нахождения лицензиата)

     Адрес    (адреса)    места    (мест)  осуществления  образовательной

деятельности лицензиата

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес    (адреса),    по    которому   (которым)  лицензиат  намерен

осуществлять образовательную деятельность**

_________________________________________________________________________

     Адрес    (адреса),  по  которому  (которым)  лицензиатом  прекращена

образовательная  деятельность,  дата,  с  которой  фактически  прекращена

образовательная деятельность***

_________________________________________________________________________

     Основной  государственный  регистрационный  номер  записи о создании

юридического лица (ОГРН)

_________________________________________________________________________

     Данные    документа,    подтверждающего  факт  внесения  сведений  о

юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (указываются реквизиты документа о внесении записи

         в Единый государственный реестр юридических лиц

      (в случае внесения изменений в учредительные документы

          указываются реквизиты последней записи в Единый

              государственный реестр юридических лиц)

     Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ____________________

     Данные  документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

_________________________________________________________________________

 (указываются код причины и дата постановки на учет в налоговом органе,

       реквизиты документа о постановке на налоговый учет)

Реквизиты (заполняются в случае намерения лицензиата осуществлять образовательную деятельность: по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии; в филиале, не указанном в лицензии; по реализации новых образовательных программ, не указанных в лицензии):	Указывается: наименование органа (организации), выдавшего документ, дата выдачи, номер заключения (лицензии), серия и номер бланка (при наличии)
документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений в каждом из мест осуществления образовательной деятельности
выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности
выданной в установленном порядке лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, для образовательных программ, содержащих сведения, составляющие государственную тайну (при наличии образовательных программ)
выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (при наличии основных программ профессионального обучения водителей транспортных средств)

     Сведения,  подтверждающие  соответствие требованиям, предусмотренным

статьей  15.2  Закона  Российской  Федерации  "О  частной  детективной  и

охранной  деятельности  в  Российской  Федерации"  (при  наличии основных

программ   профессионального  обучения  для  работы  в  качестве  частных

детективов,    частных    охранников  и  дополнительных  профессиональных

программ руководителей частных охранных организаций)

_________________________________________________________________________

 (указываются сведения о гражданах, являющихся учредителями лицензиата,

 а также о гражданах в составе учредителей (участников) юридических лиц,

            выступающих в качестве учредителей лицензиата)

     1.   Сведения    об   осуществлении   образовательной   деятельности

лицензиатом

     Лицензируемый   вид  деятельности  с  указанием  выполняемых  работ,

оказываемых    услуг,    составляющих   лицензируемый  вид  деятельности:

образовательная    деятельность  по  оказанию  образовательных  услуг  по

реализации следующих образовательных программ:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1
2
3

Профессиональное образование
N п/п	Код профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1
2
3

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1
2

Номер телефона (факса) лицензиата _______________________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) ________________________

Адрес официального сайта лицензиата _____________________________________

     2.  Сведения  об осуществлении образовательной деятельности филиалом

лицензиата

(заполняются при наличии филиалов по каждому филиалу отдельно)

     Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование филиала

_________________________________________________________________________

Место нахождения филиала ________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес    (адреса)    места    (мест)  осуществления  образовательной

деятельности лицензиатом в филиале**

_________________________________________________________________________

     Адрес    (адреса),    по    которому   (которым)  лицензиат  намерен

осуществлять образовательную деятельность в филиале**

_________________________________________________________________________

     Адрес    (адреса),  по  которому  (которым)  лицензиатом  прекращена

образовательная  деятельность  в  филиале,  дата,  с  которой  фактически

прекращена образовательная деятельность***

_________________________________________________________________________

     Данные  документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

по месту нахождения филиала

_________________________________________________________________________

     (указывается  код  причины  и  дата  постановки на учет юридического

лица  в  налоговом  органе, реквизиты уведомления о постановке лицензиата

на налоговый учет)

     Лицензируемый   вид  деятельности  с  указанием  выполняемых  работ,

оказываемых    услуг,    составляющих   лицензируемый  вид  деятельности:

образовательная    деятельность  по  оказанию  образовательных  услуг  по

реализации следующих образовательных программ:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1
2
3

Профессиональное образование
N п/п	Код профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1
2
3

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1
2

Номер телефона (факса) филиала __________________________________________

Адрес электронной почты филиала (при наличии) ___________________________

     Прошу  направлять  информацию по вопросам переоформления лицензии на

осуществление  образовательной  деятельности  в электронной форме: да/нет

_________________________________________________________________________

     Прошу    направить    уведомление  о  переоформлении  (об  отказе  в

переоформлении)  лицензии  на  осуществление образовательной деятельности

(нужное отметить знаком "V"):

     в    форме    электронного    документа,    подписанного   усиленной

квалифицированной                     электронной                подписью

_________________________________________________________________________

на бумажном носителе ____________________________________________________

     Прошу  направить выписку из реестра лицензий (нужное отметить знаком

"V"):

     в    форме    электронного    документа,    подписанного   усиленной

квалифицированной                     электронной                подписью

_________________________________________________________________________

на бумажном носителе ____________________________________________________

Дата заполнения "___" ___________ 20__ г.

___________________________

(должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

______________________________

(подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

____________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

     М.П.

     __________________

     *  Данный  абзац заполняется лицензиатом при переоформлении лицензии

на  осуществление  образовательной  деятельности в связи с реорганизацией

лицензиата в форме преобразования, присоединения, слияния.

     **  Данный абзац заполняется лицензиатом при переоформлении лицензии

на    осуществление    образовательной    деятельности    по   основанию,

предусмотренному пунктом 6.1.

     ***    Данный   абзац  заполняется  лицензиатом  при  переоформлении

лицензии  на  осуществление  образовательной  деятельности  по основанию,

предусмотренному пунктом 6.2.

Заместитель министра
образования Красноярского края

К.Л.Масюлис

<< Приложение N 2		Приложение >> N 4
	Содержание Приказ министерства образования и науки Красноярского края от 28 декабря 2020 г. N 58-11-04 "О внесении изменений в приказ...

Приложение N 3

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас