Приложение N 2

Приложение N 2

к приказу министерства образования

Красноярского края

от 28.12.2020 N 58-11-04

Приложение N 2

к приказу министерства образования

и науки Красноярского края

от 31.07.2014 N 32-04/1

                                                 Министерство образования

                                                 Красноярского края

                               Заявление

 о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

         индивидуальному предпринимателю (соискателю лицензии)

     Прошу    предоставить   лицензию  на  осуществление  образовательной

деятельности

_________________________________________________________________________

     (указывается  фамилия,  имя  и  (в  случае,  если  имеется) отчество

соискателя лицензии)

Адрес места жительства соискателя лицензии ______________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес    (адреса)    места    (мест)  осуществления  образовательной

деятельности, которую соискатель лицензии намерен осуществлять

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность соискателя лицензии __________

_________________________________________________________________________

     Основной    государственный    регистрационный    номер    записи  о

государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)

_________________________________________________________________________

     Данные    документа,   подтверждающего  факт  внесения  сведений  об

индивидуальном    предпринимателе    в    Единый  государственный  реестр

индивидуальных предпринимателей _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются    реквизиты  документа  о  внесении  записи  в  Единый

государственный    реестр    индивидуальных  предпринимателей  (в  случае

внесения  изменений  указываются  реквизиты  последней  записи  в  Единый

государственный реестр индивидуальных предпринимателей)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _________________________

     Данные   документа  о  постановке  соискателя  лицензии  на  учет  в

налоговом органе ________________________________________________________

                    (указывается код причины и дата постановки на учет

                          в налоговом органе, реквизиты документа

                             о постановке на налоговый учет)

Реквизиты:	Указывается: наименование органа (организации), выдавшего документ, дата выдачи, номер заключения (лицензии), серия и номер бланка (при наличии)
документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений в каждом из мест осуществления образовательной деятельности
выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности
выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (для основных программ профессионального обучения водителей транспортных средств)

     Лицензируемый  вид деятельности, который соискатель лицензии намерен

осуществлять,    с    указанием  выполняемых  работ,  оказываемых  услуг,

составляющих     лицензируемый    вид    деятельности:    образовательная

деятельность  по  оказанию  образовательных услуг по реализации следующих

образовательных программ:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1
2
3

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1
2

Номер телефона (факса) соискателя лицензии ______________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии _____________________________

Адрес официального сайта соискателя лицензии ____________________________

     Прошу    направлять    информацию    по    вопросам   лицензирования

образовательной      деятельности    в    электронной    форме:    да/нет

_________________________________________________________________________

     Прошу    направить    уведомление  о  предоставлении  (об  отказе  в

предоставлении)  лицензии  на  осуществление образовательной деятельности

(нужное отметить знаком "V"):

     в    форме    электронного    документа,    подписанного   усиленной

квалифицированной электронной подписью __________________________________

на бумажном носителе ____________________________________________________

     Прошу  направить выписку из реестра лицензий (нужное отметить знаком

"V"):

     в    форме    электронного    документа,    подписанного   усиленной

квалифицированной электронной подписью __________________________________

     на бумажном носителе _______________________________________________

Дата заполнения "___" __________ 20__ г.

__________________________ (Ф.И.О. соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

____________________________ (подпись соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

Заместитель министра образования Красноярского края

К.Л.Масюлис