Приложение N 2. Заявка на включение в Реестр получателей средств государственной поддержки

Приложение N 2
к Положению
о порядке ведения реестра
получателей средств
государственной поддержки

(Форма)

Заявка на включение в Реестр получателей средств государственной поддержки на ______ год

     1. Полное наименование:

_________________________________________________________________________

     2. Юридический адрес:

_________________________________________________________________________

     3. Почтовый адрес:

_________________________________________________________________________

     4. Адрес фактического местонахождения хозяйства (отделений):

_________________________________________________________________________

     5. Телефон:

_________________________________________________________________________

     6. E-MAIL:

_________________________________________________________________________

     7. ИНН/КПП:

_________________________________________________________________________

     8. Вид деятельности по ОКВЭД:

_________________________________________________________________________

     9. Банковские реквизиты:

_________________________________________________________________________

     Данные о выручке за 20  год

Выручка от реализации товаров, работ, услуг тыс. рублей		Доля выручки от реализации произведенной и переработанной сельхозпродукции (гр. 2 /гр. 1х100), %
Всего	в том числе от произведенной и переработанной сельхозпродукции
1	2	3

Расшифровка доходов и расходов за отчетный год прилагается.

В соответствии с п. 5 ст. 78 Бюджетного Кодекса Российской Федерации, даю согласие на осуществление Минсельхозом Магаданской области, другими органами государственного финансового контроля проверок условий, целей и порядка предоставления средств государственной поддержки.

     Руководитель  __________________________ _______________ __________

                             (Ф.И.О.)           (должность)    (подпись)

     "__" _____________ 20___ г.

      М.П. (при наличии)

     Исполнитель ___________________  тел. __________________