Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги "Выдача копий архивных документов, подтверждающих право на владение землей"

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача копий архивных документов,
подтверждающих право на владение землей"

В

____________________________________________

от

____________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

заявителя)

____________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность,

серия, номер, наименование органа, выдавшего

документ, дата выдачи документа)

____________________________________________

(наименование юридического лица)

ИНН

____________________________________________

место жительства (место нахождения)

____________________________________________

телефон

____________________________________________

в лице

____________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

представителя заявителя)

____________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность,

серия, номер, наименование органа, выдавшего

документ, дата выдачи документа)

____________________________________________

(реквизиты документа, подтверждающего

полномочия представителя заявителя)

Заявление о предоставлении муниципальной услуги "Выдача копий архивных документов, подтверждающих право на владение землей"

Прошу                           выдать                         копию

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (необходимо указать вид документа - договора аренды земельного

   участка, договора безвозмездного срочного пользования земельным

  участком, договора постоянного (бессрочного) пользования земельным

                           участком и др.)

на      земельный       участок      с      кадастровым      номером

___________________________________________________________________,

расположенный по адресу ___________________________________________.

Копию документа прошу выдать (направить):

	при личном обращении;
	через МФЦ;
	через личный кабинет

"__" __________ 20__ г. ___________________/_______________________/

                        (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

Даю согласие Комитету по управлению муниципальной собственностью МО "Макаровский городской округ" на обработку моих персональных данных в целях предоставления земельного участка, использовать все перечисленные данные для оформления земельного участка.

На автоматическую, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно: совершение действий, содержащихся в данном заявлении, в целях обеспечения гражданского, земельного и т.д. законодательства.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме путем направления письменного сообщения об указанном отзыве в произвольной форме, если иное не установлено законодательством Российской Федерации.

Настоящее согласие на обработку и использование персональных данных, предусмотренное статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", распространяется только на заявителей - физических лиц.

"__" _________ 20__ г.      ____________      ______________________

       (дата)                 (подпись)        (фамилия, инициалы)