Приложение

Приложение
к приказу Департамента архитектуры
и градостроительства города Севастополя
от 29.12.2020 N 179

Приложение N 8
Утверждено
приказом Департамента архитектуры
и градостроительства города Севастополя
от 27.02.2019 N 30
(в редакции приказа Департамента архитектуры
и градостроительства города Севастополя
от 29.12.2020 N 179)

                                       Департамент архитектуры

                                       и градостроительства

                                       города Севастополя

                                       _____________________________

                                       проживающего(ей)/находящегося

                                       по адресу: __________________

                                       _____________________________

                                       ИНН (для юридического лица)

                                       _____________________________

                                       контактный телефон

                                       _____________________________

                                       адрес электронной почты

                                       _____________________________

                             Заявление

     Прошу выдать акт приёмки в эксплуатацию помещения в

многоквартирном доме после его переустройства и (или) перепланировки

в отношении помещения, расположенного по адресу:

____________________________________________________________________

   (наименование элемента улично-дорожной сети, номер лома, номер

         корпуса (при наличии), номер квартиры или помещения)

     Работы по _____________________________________________________

                 (вид работ: переустройство и (или) перепланировка)

выполнены на основании _____________________________________________

                             (реквизиты решения о согласовании

____________________________________________________________________

 переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном

    доме или уведомления о переводе жилого (нежилого) помещения

                      в нежилое (жилое) помещение)

     Подтверждаю, что вышеуказанные работы выполнены в соответствии

с проектом, подготовленным ________________________________________.

                              (Ф.И.О. или наименование лица,

                                   подготовившего проект)

     Результат рассмотрения данного заявления, оформленный в

письменном виде, прошу направить мне (необходимое отметить):

- посредством простого почтового отправления
- направить на адрес электронной почты
- выдать лично

     В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных", даю согласие на обработку своих персональных

данных, связанную с подготовкой запрашиваемого документа.

___ __________ 20__   / _________________ / ________________________

                       (подпись заявителя)    (расшифровка подписи)

_________________________________________ / ________________________

        (подпись должностного лица,           (расшифровка подписи)

           принявшего заявление)

___ __________ 20__

___________________________________получил: ________________________

       (указать нужное: акт,                       (подпись,

        отказ в выдаче акта)                  расшифровка подписи)

___ __________ 20__