Приложение

Приложение
к приказу Департамента
архитектуры и градостроительства
города Севастополя от 29.12.2020 N 180

Приложение N 1
Утверждено
приказом Департамента
архитектуры и градостроительства
города Севастополя
от 12.10.2018 N 138 (в редакции
приказа Департамента
архитектуры и градостроительства
города Севастополя от 29.12.2020 N 180)

                        Форма заявления 

        о переводе жилого помещения в нежилое помещение 

            или нежилого помещения в жилое помещение

                     В Департамент архитектуры

                     и градостроительства города Севастополя

                     от ______________________________________________

                     (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                     _________________________________________________

                         - для физического лица и индивидуального

                     ________________________________________________

                         Предпринимателя / наименование - для

                                    юридического лица)

                     проживающего (находящегося) по адресу:

                     _________________________________________________

                            (адрес постоянного места проживания)

                     _________________________________________________

                      (реквизиты документа, удостоверяющего личность

                     ________________________________________________

                         - для физического лица и индивидуального

                     ________________________________________________

                           предпринимателя / ИНН, ОГРН - для

                                  юридического лица)

                     _________________________________________________

                              (номер контактного телефона,

                                  адрес электронной почты)

                            Заявление 

             о переводе жилого (нежилого) помещения 

                       в нежилое (жилое)

Прошу выдать уведомление о переводе жилого/нежилого помещения,

                                  (ненужное зачеркнуть)

расположенного по адресу: ____________________________________________

______________________________________________________________________

(указать наименование элемента улично-дорожной сети, номер здания,

     номер корпуса (при наличии), номер квартиры или помещения)

в нежилое/жилое помещение для использования в качестве: _______________

(ненужное зачеркнуть)

_______________________________________________________________________

                 (указать вид использования помещения)

Настоящим заявлением подтверждаю, что вышеуказанное помещение не

используется мною и иными гражданами в качестве места постоянного

проживания и в данном помещении никто не зарегистрирован.

(подпись проставляется в случае заполнения заявления о переводе жилого

помещения в нежилое помещение).

"_____" ________ 20 ___г. __________________ / ________________________/

 (дата подачи заявления)   (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)

Результат рассмотрения данного заявления, прошу направить мне

(нужное отметить):

- простым почтовым отправлением
- на адрес электронной почты
- выдать лично в ГАУ "МФЦ"

"_____" ________ 20 ___г. __________________ / ________________________/

 (дата подачи заявления)   (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных", даю согласие на обработку своих персональных данных,

связанную с подготовкой запрашиваемого документа. Мне разъяснено мое

право на отзыв данного согласия.

"_____" ________ 20 ___г. __________________ / ________________________/

 (дата подачи заявления)   (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)

Заявление подписано лично ________________________________________________

                           (указывается фамилия, инициалы заявителя)

Заявление подписано ______________________________________________________

         (указывается фамилия, имя. отчество (последнее - при наличии)

                         законного представителя заявителя)

_________________________________________________________________________,

(указываются реквизиты документа, удостоверяющего личность законного

                               представителя заявителя)

проживающим (щей) _______________________________________________________,

который (рая) является представителем заявителя на основании ____________

_________________________________________________________________________

  (указываются реквизиты доверенности - для физического лица: реквизиты

доверенности либо иного документа (протокол (выписка из протокола) общего

     собрания учредителей, протокол заседания совета директоров

   (выписка из него), контракт (выписка из контракта) с руководителем

   юридического лица, приказ (распоряжение) о назначении руководителя)

                          - для юридического лица)

"_____" ________ 20 ___г. __________________ / ________________________/

 (дата подачи заявления)   (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)

___________________________  ________________________________

(подпись должностного лица,    расшифровка подписи)

  принявшего заявление)

вх. N _________________ от ____ ____________ 20 ___ г.

     (номер и дата регистрации заявления)