Приложение 1. Заявление о выдаче специального разрешения для осуществления движения вездеходных транспортных средств на гусеничном и колесном ходу (движителях), грузовых транспортных средств вне отведенных дорог в период отсутствия устойчивого снежного покрова на территории Ненецкого автономного округа

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача специального разрешения для
осуществления движения вездеходных
транспортных средств на гусеничном
и колесном ходу (движителях), грузовых
транспортных средств вне отведенных
дорог в период отсутствия устойчивого
снежного покрова на территории
Ненецкого автономного округа"

                                   Руководителю Департамента природных

                                   ресурсов, экологии и агропромышленного

                                   комплекса Ненецкого автономного округа

                                   от ___________________________________

                                         (наименование юридического

                                               лица, фамилия,

                                   ______________________________________

                                     имя, отчество и паспортные данные

                                   ______________________________________

                                      индивидуального предпринимателя,

                                   ______________________________________

                                              физического лица)

                                   юридический и фактический адрес: _____

                                   ______________________________________

                                              (юридическое лицо)

                                   ______________________________________

                                             место регистрации и

                                           фактического проживания:

                                   ______________________________________

                                      (индивидуальный предприниматель,

                                                  физлицо)

                                   ______________________________________

                                   ИНН __________________________________

                                        (индивидуальный предприниматель,

                                               юридическое лицо)

                                   ЕГРЮЛ ________________________________

                                      (номер и дата выдачи свидетельства)

                                   ЕГРИП ________________________________

                                      (номер и дата выдачи свидетельства)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  выдать  специальное  разрешение  для  осуществления  движения

вездеходных   транспортных   средств   на   гусеничном   и  колесном ходу

(движителях), грузовых транспортных средств вне отведенных дорог в период

отсутствия  устойчивого  снежного   покрова   на   территории   Ненецкого

автономного округа разрешение  для  следующих  целей:

_________________________________________________________________________

            (цель проезда к местам компактного проживания и

                традиционной хозяйственной деятельности

_________________________________________________________________________

     коренных  малочисленных  народов  Севера   и  (или)   оленеводческие

бригады)

планируемые дата выезда и возвращения: __________________________________

марка наземного транспорта и регистрационный номер: _____________________

фамилия, имя, отчество  водителя  (ей) на каждую единицу техники, номер и

дата  приказа о назначении материально ответственного лица на весь период

движения вездеходных транспортных  средств  на гусеничном и колесном ходу

(движителях),  грузовых  транспортных  средств  (для  юридического лица и

индивидуального предпринимателя): _______________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение:

     1. Выкопировка из топографической карты с указанием маршрута проезда

вездеходных  транспортных  средств   на   гусеничном   и   колесном  ходу

(движителях),   грузовых   транспортных  средств  вне  отведенных  дорог,

согласованная с главами  муниципальных  образований Ненецкого автономного

округа  и  руководителями   оленеводческих  хозяйств,  на  оленеводческих

пастбищах которых будет проходить маршрут движения наземного транспорта.

     2. Заверенная копия приказа  о назначении материально ответственного

лица  на  весь  период  движения  вездеходных  транспортных  средств   на

гусеничном  и  колесном  ходу (движителях), грузовых транспортных средств

вне   отведенных    дорог   (для   юридических   лиц   и   индивидуальных

предпринимателей).

     3. Перечень товаров, перевозимых гусеничным и иными видами наземного

транспорта вне отведенных дорог.

"__" __________ 20__ г. ___________________ ____________________

                         (подпись заявителя)      (Ф.И.О.)

Документы приняты:

"__" __________ 20__ г. _______________ _________________________________

                           (подпись)        (Ф.И.О. государственного

                                             гражданского служащего)

     Даю согласие на обработку  и использование своих персональных данных

содержащихся в  настоящем  заявлении,  исключительно  с  целью  получения

специального    разрешения   для   осуществления   движения   вездеходных

транспортных средств на гусеничном и колесном ходу (движителях), грузовых

транспортных средств вне отведенных дорог в период отсутствия устойчивого

снежного покрова на территории Ненецкого автономного.

     Подтверждаю,  что  ознакомлен(а)  с положениями  Федерального закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О персональных  данных",  права  и обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

"__" __________ 20__ г. ____________________ ____________________

                         (подпись заявителя)       (Ф.И.О.)