Приложение 1. Заявление о зачислении на курс подготовки лиц, выразивших желание принять на воспитание в свою семью ребенка (детей), оставшегося без попечения родителей

Приложение 1
к Программе психолого-педагогической
и правовой подготовки лиц, желающих
принять на воспитание в свою
семью ребенка, оставшегося
без попечения родителей

                           _________________________________________

                           (наименование организации, осуществляющей

                                     подготовку граждан)

                           _________________________________________

                         Заявление

   о зачислении на курс подготовки лиц, выразивших желание

     принять на воспитание в свою семью ребенка (детей),

             оставшегося без попечения родителей

    Я, ____________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ________________________________________,

                             (адрес фактического места жительства)

зарегистрированный(ая) по адресу: _________________________________,

                                      (адрес места регистрации)

паспорт: серия _______ номер ___________, выдан ___________________,

                                                   (кем и когда)

контактные телефоны: ____________ электронная почта: ______________.

прошу организовать мою подготовку в связи с намерением стать опекуном

(попечителем) несовершеннолетних граждан либо принять детей, оставшихся

без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных

семейным законодательством Российской Федерации формах

(________________________), в _______________________________ форме.

    указать форму              (очной, очно-заочной и т.д.)

/-\

\-/Даю согласие на проведение психологического обследования.

/-\

\-/С содержанием программы подготовки ознакомлен (а) и согласен(на).

/-\Даю согласие на передачу итогового заключения о готовности и способности

\-/граждан к приему ребенка в свою семью в орган опеки и попечительства.

/-\Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных

\-/содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

                                         Подпись ___________________

                                         "____" _____________ 20__ г