Приложение 3. Заявление иностранного гражданина о зачислении на курс подготовки лиц, выразивших желание усыновить (удочерить) ребенка (детей), оставшегося без попечения родителей

Приложение 3
к Программе психолого-педагогической
и правовой подготовки лиц, желающих
принять на воспитание в свою
семью ребенка, оставшегося
без попечения родителей

                          __________________________________________

                          В ________________________________________

                           (наименование организации, осуществляющей

                                      подготовку граждан)

                          __________________________________________

                         Заявление

  иностранного гражданина о зачислении на курс подготовки лиц,

    выразивших желание усыновить (удочерить) ребенка (детей),

              оставшегося без попечения родителей

    Я, ____________________________________________________________,

                              (Ф.И.О.)

проживающий(ая) по адресу: ________________________________________,

                            (адрес фактического места жительства)

зарегистрированный(ая) по адресу: _________________________________,

                                      (адрес места регистрации)

паспорт: серия _______ номер __________, выдан ____________________,

                                                   (кем и когда)

контактные телефоны: ___________ электронная почта: _______________,

прошу организовать мою подготовку в связи с намерением усыновить

(удочерить) ребенка (детей), оставшегося(ихся) без попечения родителей в

_________________________________ форме.

      (очной, очно-заочной)

/-\

\-/Даю согласие на проведение психологического обследования.

/-\

\-/С содержанием программы подготовки ознакомлен (а) и согласен(на).

/-\Даю согласие на передачу итогового заключения о готовности и способности

\-/граждан к приему ребенка в свою семью в орган опеки и попечительства или

    региональному оператору (нужное подчеркнуть).

/-\Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,

\-/содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

"___" _______________ 20__ г. ____________________ _____________

                                    (Ф.И.О.)         (Подпись)