Приложение N 5. Консультативное заключение главного внештатного специалиста

Приложение N 5
к приказу министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 25.11.2020 N 315-1078/20П/од

Консультативное заключение
главного внештатного специалиста

_______________________________________________________________________________

(указать ФИО, профиль)

1.	Дата консультации
2.	Фамилия Имя Отчество
3.	Дата рождения
4.	Наличие группы инвалидности (да/нет)
5.	Домашний адрес, телефон
6.	Вид консультации (очно/заочно/с применением ТМК)
7.	Цель консультации
8.	Кем направлен пациент на консультацию	Указать наименование
8.	Основной диагноз (с указанием кода по МКБ)
8.1.	Диагноз осложнения (с указанием кода по МКБ)
9.	Основание для проведения консультации (направлен МЗ НО, м/о, личное обращение пациента)	Указать
10.	Анамнез заболевания (подробно)
11.	Результаты диагностических исследований (при наличии)	Дата, вид исследования, динамика
12.	Рекомендации
12.1.	Диагностические мероприятия
12.2.	Лекарственная терапия	Указать наименование лекарственного препарата по международному непатентованному наименованию, дозу, длительность лечения
12.3.	Дата следующей консультации (при необходимости)

Исх. N __________ от __________

Подпись специалиста