Приложение 2
к Указанию Банка России
от 19 ноября 2020 г. N 5626-У
"О ведении Банком России
государственного реестра ломбардов"
(рекомендуемый образец)
Анкета физического лица, которое прямо или косвенно (через подконтрольных ему лиц) самостоятельно или совместно с иными лицами, связанными с ним договорами доверительного управления имуществом, и (или) простого товарищества, и (или) поручения, и (или) акционерным соглашением, и (или) иным соглашением, предметом которого является осуществление прав, удостоверенных акциями (долями) заявителя, получило право распоряжения 10 и более процентами голосов, приходящихся на голосующие акции (доли), составляющие уставный капитал заявителя
Номер строки |
Вид представляемых сведений |
Описание содержания представляемых сведений |
1 |
2 |
3 |
1 |
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) |
|
2 |
Дата и место рождения |
|
3 |
Гражданство (подданство) или указание на его отсутствие |
|
4 |
Реквизиты документа, удостоверяющего личность |
|
5 |
СНИЛС (при наличии) |
|
6 |
ИНН (при наличии) |
|
7 |
Адрес регистрации по месту жительства |
|
8 |
Количество акций (размер доли), составляющих (составляющей) уставный капитал заявителя (в процентном выражении), право распоряжения которыми (которой) имеется у физического лица |
|
9 |
Сведения о наличии (отсутствии) неснятой или непогашенной судимости за преступление в сфере экономической деятельности или преступление против государственной власти |
|
Я,_________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
заверяю, что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными и
полными.
С обработкой моих персональных данных Банком России согласен.
Согласие на обработку персональных данных Банком России вступает в
силу со дня подписания мной настоящей анкеты и действует до истечения
сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих
указанную информацию.
_________________________________________________________________________
(инициалы, фамилия, подпись лица, заполнившего настоящую анкету,
дата подписания)
К настоящей анкете прилагаются следующие подтверждающие документы:
Номер строки |
Наименование документа |
Количество листов документа |
Количество экземпляров документа |
1 |
2 |
3 |
4 |
1 |
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
_________________________________________________________________________
(инициалы, фамилия, подпись лица, заполнившего настоящую анкету,
дата подписания)