Приложение. Сведения о составе семьи

Приложение

Утверждена

постановлением Правительства

Белгородской области

от 28 декабря 2020 г. N 587-пп

ФОРМА

                        Сведения о составе семьи

Ф.И.О.: _______________ Адрес регистрации: ______________________________

Дата рождения: ________ Сведения о документе,

СНИЛС: ________________ подтверждающем адрес регистрации: _______________

Сообщаю, что имею следующий состав семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства	СНИЛС	Адрес регистрации	Сведения о документе, подтверждающем адрес регистрации	Сведения о документе, подтверждающем степень родства 1
1

По указанному мной адресу регистрации также совместно зарегистрированы:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства	СНИЛС
1

    Подтверждаю, что мне известно, что представление  заведомо  ложных  и

(или) недостоверных  сведений,  а  также  умолчание  о  фактах,  влекущих

прекращение  выплат,  совершенное  при  получении  пособий,  компенсаций,

субсидий   и  иных   социальных   выплат,   является  в  соответствии  со

статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации уголовно наказуемым

деянием.

    Примечание: в качестве членов семьи указываются супруги,  родители  и

дети (усыновители  и  усыновленные),  в  качестве  совместно  проживающих

указываются иные граждане, зарегистрированные по месту жительства  (месту

пребывания) в жилом помещении собственника.

___________________   ____________________   ____________________________

       (дата)               (подпись)               (расшифровка)

________________________

1 За исключением случаев регистрации акта рождения ребёнка за пределами Российской Федерации. В данном случае заявитель представляет оригинал документа или его копию.