Приложение 3. Подписной лист выбора делегатов на конференцию

Приложение N 3

                          ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

                 ВЫБОРА ДЕЛЕГАТОВ НА КОНФЕРЕНЦИЮ

        ___________________________________________________

           (N дома (подъезда многоквартирного дома),

        наименование улиц(ы) с указанием населенного пункта)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о выдвижении

_________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О., адрес делегата)

делегатом на конференцию жителей по вопросу _____________________________

_________________________________________________________________________

              (формулировка вопроса (вопросов))

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес места жительства	Дата подписания листа	Подпись лица, поддержавшего инициативу

Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства

_________________________________________________________________________

         собиравшего подписи (уполномоченного инициативной группы)

_________________________________________________________________________

                           (подпись и дата)