Приложение N 1. Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления на территории муниципального образования
"Город Мичуринск Тамбовской области - городской округ"
муниципальной услуги "Предварительное согласование
предоставления земельного участка"

                                                  Главе города Мичуринска

                                                       Тамбовской области

                                                  Заявитель _____________

                                          (для  физических  лиц:  Ф.И.О.,

                                          _______________________________

                                 паспортные  данные; для юридических лиц:

                                      ___________________________________

                                                     полное наименование,

                                      ___________________________________

               ОГРН/ИНН  (за  исключением иностранного юридического лица)

                                      ___________________________________

                                                 (почтовый индекс и адрес

                                      ___________________________________

                                      места жительства, места нахождения)

                                      Тел. ______________________________

                                      e-mail ____________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     о предварительном согласовании предоставления земельного участка

     В   соответствии  со  статьями  39.14  и  39.15  Земельного  кодекса

Российской  Федерации  прошу  предварительно  согласовать  предоставление

земельного участка ориентировочной площадью ______________________кв. м.,

расположенного по адресу ________________________________________________

с кадастровым номером ___________________________________________________

     (указывается  в  случае,  если  границы  такого  земельного  участка

подлежат  уточнению  в  соответствии  с Федеральным законом от 13.07.2015

            N 218-ФЗ "О государственной регистрации недвижимости")

     без проведения торгов на основании _________________________________

     (п. 2  ст. 39.3  - предоставление в собственность за плату, ст. 39.5

-    предоставление    в    собственность   бесплатно,  п. 2  ст. 39.6  -

предоставление  в аренду, п. 2 ст. 39.10 - предоставление в безвозмездное

                                  пользование. )

     на праве ___________________________________________________________

     (указывается  вид  права,  на  котором  заявитель  желает приобрести

           земельный участок, если предоставление земельного участка

                            возможно на нескольких видах прав)

     в целях ____________________________________________________________

                    (указывается цель использования земельного участка)

     Решение об утверждении проекта межевания территории от " __" _______

     20 __ N ___.

     (указывается  в  случае,  если образование испрашиваемого земельного

            участка предусмотрено указанным проектом)

     Кадастровый   номер  земельного  участка  (земельных  участков),  из

которого    (ых)   предусмотрено  образование  испрашиваемого  земельного

участка: ________________________________________________________________

     (указывается  в случае образования испрашиваемого земельного участка

из  земельного  участка  (земельных  участков)  в соответствии с проектом

межевания  территории,  со  схемой  расположения  земельного  участка,  в

                  случае, если сведения о таких земельных

     участках внесены в Единый государственный реестр недвижимости)

     Решение  об  изъятии  земельного  участка  для  государственных  или

муниципальных нужд от " __" _____________20___ г. N ___.

_________________________________________________________________________

     (указывается   в  случае,  если  земельный  участок  предоставляется

          взамен земельного участка, изымаемого для государственных

                                или муниципальных нужд)

     Решение  об  утверждении  документа  территориального планирования и

(или) проекта планировки территории от " ___" ____________20___ г. N ____

     (указывается  в  случае,  если земельный участок предоставляется для

размещения  объектов,  предусмотренных  указанными  документами  и  (или)

                                            проектом)

     В   соответствии  с  пунктом  12  статьи  39.15  Земельного  кодекса

Российской  Федерации  даю  (не  даю)  (ненужное  зачеркнуть)  согласие о

предварительном  согласовании  предоставления земельного участка, который

предстоит  образовать, в соответствии с иным вариантом схемы расположения

земельного участка, отличающейся от прилагаемой к настоящему заявлению.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

     2) _________________________________________________________________

     3) _________________________________________________________________

     4) _________________________________________________________________

     5) _________________________________________________________________

     6) _________________________________________________________________

     7) _________________________________________________________________

     8) _________________________________________________________________

     9) _________________________________________________________________

     10) ________________________________________________________________

     Результат рассмотрения заявления прошу предоставить:

                      (нужное отметить в квадрате)

    /--\

    |  |в виде бумажного документа при личном обращении   в Администрацию

    \--/

    /--\

    |  |в виде бумажного документа посредством почтового      отправления

    \--/

    /--\

    |  |в  виде  электронного  документа, размещенного  на    официальном

    \--/сайте, ссылка на который направляется посредством     электронной

        почты

    /--\

    |  |в виде электронного документа       посредством электронной почты

    \--/

     В    случае    принятия    положительного   решения  по  результатам

рассмотрения  настоящего  заявления  копию  постановления Администрации о

предварительном  согласовании  предоставления  земельного  участка  прошу

предоставить в виде бумажного документа:

    /--\

    |  |при личном обращении в Администрацию

    \--/

    /--\

    |  |посредством почтового отправления

    \--/

    /--\

    |  |через многофункциональный центр

    \--/

     Заявитель:

_________________   _____________________________________________________

     (подпись)               (фамилия, имя, отчество полностью)

     Дата " __" ___________ 20 __г.

     М.П