Приложение N 1. Заявление на предоставление земельного участка и согласие на обработку персональных данных третьего лица при предоставлении муниципальной услуги "Принятие решения о предоставлении или отказе в предоставлении земельных участков для индивидуального жилищного строительства, ведения личного подсобного хозяйства, садоводства или огородничества многодетным семьям" на территории муниципального образования "Город Мичуринск Тамбовской области - городской округ"

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие решения о предоставлении
земельного участка для строительства
объектов капитального строительства
или об отказе в принятии такого решения"
на территории муниципального образования
"Город Мичуринск Тамбовской области -
городской округ"

                                     Главе города Мичуринска

                                     Тамбовской области

                                     ____________________________________

                                     Ф.И.О. гражданина либо представителя

                                     ____________________________________

                                     "___" ___________ года рождения

                                     проживающего по адресу:

                                     ____________________________________

                                     Паспорт: серия: _______ N __________

                                     Выдан: _____________________________

                                     "____" ___________________ _________

                                     Тел.: ______________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить земельный участок общей площадью _________ кв. м,

с кадастровым номером ___________________, сроком на ___________________,

расположенный по адресу: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

    полный адрес запрашиваемого объекта, с указанием населенного пункта

для строительства на праве общей долевой собственности на основании

_________________________________________________________________________

              (указать N, дату, название правового акта)

     Информацию о результате предоставления  муниципальной  услуги  прошу

направить _______________________________________________________________

           (указывается способ получения ответа: на руки, почтой и т.д.)

_________________(подпись)                    "____" ____________ 20__ г.

                                СОГЛАСИЕ

    на обработку персональных данных третьего лица при предоставлении

  муниципальной услуги "Принятие решения о предоставлении или отказе в

     предоставлении земельных участков для индивидуального жилищного

  строительства, ведения личного подсобного хозяйства, садоводства или

     огородничества многодетным семьям" на территории муниципального

   образования "Город Мичуринск Тамбовской области - городской округ"

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  N 152-ФЗ  от 27.07.2006 "О

персональных    данных"    выражаю  свое  согласие  на  обработку  (сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (переда