Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Информация об изменениях:

Приложение дополнено приложением 2. - Решение Челябинской городской Думы от 26 октября 2021 г. N 23/19

Приложение 2
к Положению о реализации Закона
Челябинской области
"О некоторых вопросах правового
регулирования отношений, связанных
с инициативными проектами, выдвигаемыми
для получения финансовой поддержки
за счет межбюджетных трансфертов
из областного бюджета"
на территории города Челябинска"

                                                                  (Форма)

                                             В Челябинскую городскую Думу

                                Согласие

                    на обработку персональных данных,

      разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Я, _____________________________________________________________________,

                               (Ф.И.О.)

зарегистрированный(ая) по адресу ________________________________________

_________________________________________________________________________

паспорт серия _______ ______________ выдан ___________ __________________

                          (дата) (кем выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на основании ст. 10.1 Федерального закона от 27 июля 2006 года   N 152-ФЗ

"О персональных данных" заявляю о согласии на распространение Челябинской

городской Думой    (454113,     г. Челябинск,    пл. Революции, 2,   ОГРН

27402928068,   ИНН 7421001002)   моих   персональных   данных   в   целях

рассмотрения   представленного мною инициативного проекта на соответствие

установленных     требований,  подготовки заключения   о   правомерности,

возможности,    целесообразности     реализации   представленного    мною

инициативного проекта, реализации проекта,   в   случае прохождения его в

конкурсном отборе, а также на хранение данных о реализации  инициативного

проекта на электронных носителях

Категория персональных данных	Перечень персональных данных	Разрешаю передачу 3-м лицам	Разрешаю к распространению неограниченному кругу лиц (да/нет)	Условия разрешения и запрета
Общие персональные данные	Фамилия	да	да	Информирование об инициаторе представленного инициативного проекта
	Имя	да	да
	Отчество	да	да
	Дата рождения (число, месяц, год)	да	нет
	Данные паспорта	да	нет
	Адрес	да	нет
	Электронный адрес	да	нет
	Номер телефона	да	да

     Сведения об информационных ресурсах   оператора, посредством которых

будет осуществляться предоставление доступа  неограниченному кругу лиц  и

иные действия с персональными данными субъекта персональных данных:

Информационный ресурс
www.chelduma.ru

     Настоящее согласие дано на срок до даты отзыва данного согласия.

     Я имею право письменно потребовать   прекратить   распространять мои

персональные данные. Челябинская городская Дума в  этом  случае   обязана

немедленно прекратить распространять мои персональные данные.

____________________   ________________   _______________________________

        (дата)             (подпись)           (расшифровка подписи)