Приложение. Согласие на обработку персональных данных и расписка-уведомление

Приложение
к заявлению

                                          _______________________________

                                          Наименование (Ф.И.О.) оператора

                                          _______________________________

                                                  адрес оператора

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от  27  июля

2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную,  а  также

без использования средств автоматизации обработку  и  использование  моих

персональных  данных,  содержащихся  в  настоящем  заявлении,     с целью

предоставления путевки для оздоровления и лечения за пределами Мурманской

области, в том числе получение (предоставление) моих персональных  данных

от других операторов, участвующих в информационном  обмене  на  основании

Договоров (Соглашений).

     Дата рождения: _____________________________________________________

                                        (число, месяц, год)

     Документ, удостоверяющий личность: _________________________________

                                           (наименование, серия и номер

_________________________________________________________________________

                      документа, кем и когда выдан)

     Адрес постоянного места жительства: ________________________________

_________________________________________________________________________

Ознакомлен с порядком получения (предоставления) информации, касающейся обработки моих персональных данных.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).

Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов/ содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Отзыв согласия осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации. Право отзыва настоящего согласия мне разъяснено.

________________________                         "__" ___________ 20__ г.

      (Ф.И.О.)

                                                 ________________________

                                                          (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и др. документы гр. ____________________________ принял.

Дата приема заявления	Время приема заявления	Подпись специалиста, принявшего документы	Расшифровка подписи с указанием должности