Приложение N 1. Заявление для постановки на очередь для обеспечения путевкой для оздоровления и лечения за пределами Мурманской области

Приложение N 1
к Порядку

_________________________________________________________________________

 (наименование государственного областного казенного учреждения - центр

                    социальной поддержки населения)

ЗАЯВЛЕНИЕ
ДЛЯ ПОСТАНОВКИ НА ОЧЕРЕДЬ ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПУТЕВКОЙ ДЛЯ ОЗДОРОВЛЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ЗА ПРЕДЕЛАМИ МУРМАНСКОЙ ОБЛАСТИ

От ______________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                      (полный адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

                              (телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан
СНИЛС

     Не работаю с ________________________________________, ИП не являюсь

                              (указать дату)

Прошу поставить на очередь для обеспечения путевкой для оздоровления и лечения за пределами Мурманской области

1	Льготный социальный статус	Реквизиты удостоверения, подтверждающего право на меры социальной поддержки
1.1	Ветеран, инвалид Великой Отечественной войны
1.2	труженик тыла
1.3	ветеран труда, ветеран военной службы
1.4	ветеран труда Мурманской области
1.5	реабилитированное лицо или лицо, пострадавшее от политических репрессий
Сообщаемые мной сведения подтверждаю документами. Обо всех изменениях, влияющих на право получения путевки (установление федеральной ЕДВ (для п. 1.3 и 1.4), устройство на работу (для п. 1.3 и 1.4), смена места жительства или фамилии, выезд с территории Мурманской области и др.), обязуюсь сообщить в течение 14 дней с момента их наступления. 0 принятом решении о постановке на очередь для обеспечения путевкой прошу сообщить по телефону, письменно на адрес, указанный в заявлении, или по электронной почте ____________________________ (указать адрес электронной почты) (нужное подчеркнуть) Ежегодную информацию о номере очереди согласен получать в Социальном Личном кабинете гражданина, расположенном на интернет-сайте Министерства труда и социального развития Мурманской области. Информацию о предлагаемых путевках прошу сообщать (нужное подчеркнуть): по телефону, по электронной почте, письменно на адрес, указанный в заявлении, иное (дописать) _________________________________________________________

Дата и время подачи заявления

Подпись

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам

Дата и подпись специалиста, принявшего заявление