Приложение 2

Приложение 2
к настоящему приложению

Приложение 1
к административному регламенту предоставления
на территории Ленинградской области государственных
услуг по назначению денежных компенсаций на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг (отдельных их видов),
а также назначению единовременной социальной выплаты
на частичное возмещение расходов
по газификации жилых помещений

Форма

                    В ______________________________________________

                                   (наименование ЦСЗН)

                    от заявителя____________________________________

                      (фамилия, имя отчество заполняется заявителем)

                    ________________________________________________

                    от представителя заявителя______________________

                    ________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество заполняется представителем

                           заявителя от имени заявителя)

                    ________________________________________________

                       (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

                    Адрес места жительства заявителя________________

                    ________________________________________________

                    (почтовый индекс, район, населенный пункт, улица,

                                дом, корпус, квартира)

                    Адрес места пребывания заявителя________________

                    ________________________________________________

                    (почтовый индекс, район, населенный пункт, улица,

                                  дом, корпус, квартира)

                    Последний адрес проживания до переезда в

                    Ленинградскую область

                    ________________________________________________

                             (заполняется в случае переезда)

                    ________________________________________________

                    (почтовый индекс, район, населенный пункт, улица,

                                 дом, корпус, квартира)

                    ________________________________________________

                     страховой номер индивидуального лицевого счета

                                   (СНИЛС) при наличии

                    телефон_________________________________________

                                 Заявление

             о предоставлении государственных(ой) услуг(и)

     Прошу назначить по адресу жилого помещения  (жилого  дома)  (указать

адрес):__________________________________________________________________

меру  социальной   поддержки (поставить отметку(и) "V", внести сведения):

1.

Ежемесячную денежную компенсацию части расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг как:

ветерану труда

ветерану военной службы

реабилитированному лицу (лицу, признанному пострадавшим от политических репрессий)

1.1.

в том числе с учетом совместно проживающих членов семьи (иждивенцев, пенсионеров по старости):

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Степень родства (свойства)

Дата рождения (число, месяц, год)

1

2

2.

Ежемесячную денежную компенсацию части расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг как:

инвалиду общего заболевания (профессиональною заболевания, трудового увечья)

2.1

собственником жилого помещения:

являюсь

не являюсь

3.

Ежемесячную денежную компенсацию части расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг как:

семье, имеющей ребенка-инвалида

3.1.

в том числе с учетом совместно проживающих членов семьи (ребенок-инвалид, его родители и несовершеннолетние братья и сестры):

N/п

Фамилия, имя. отчество

Степень родства (свойства)

Дата рождения (число, месяц, год)

1

ребенок-инвалид

2

3

4

5

3.2.

собственником жилого помещения ребенок-инвалид и (или) указанные совместно проживающие члены семьи:

являются

не являются

4.

Ежемесячную денежную компенсацию части расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг как:

инвалиду войны

участнику Великой Отечественной войны

участнику Великой Отечественной войны с инвалидностью

жителю блокадного Ленинграда, имеющему инвалидность

ветерану боевых действий

члену семьи погибшего (умершего) инвалида войны, участника Великой Отечественной войны, ветерана боевых действий

члену семьи военнослужащего, лица рядового и начальствующего состава органов внутренних дел и органов безопасности, погибшего при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей)

бывшему несовершеннолетнему узнику фашизма

бывшему несовершеннолетнему узнику фашизма с инвалидностью

гражданину, подвергшемуся воздействию радиации (члену семьи погибшего (умершею; гражданина, подвергшегося воздействию радиации)

4.1.

в том числе с учетом совместно проживающих членов семьи (супруг(а) льготника, дети, родители, иные лица с учетом положений Жилищного кодекса Российской Федерации):

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Степень родства (свойства)

Дата рождения (число.

месяц, год)

1

2

3

4.2

собственником жилого помещения я и (или) совместно проживающие члены семьи:

являюсь (являются)

не являюсь (не являются)

5.

Ежемесячную денежную компенсацию части расходов па оплату жилого помещения и коммунальных услуг как:

руководителю, заместителю руководителя организации (учреждения) (государственной ветеринарной службы, здравоохранения, социального обслуживания, культуры), проживающему и работающему в сельском населенном пункте и поселке городского типа Ленинградской области

специалисту (государственной ветеринарной службы, здравоохранения, социального Обслуживания, культуры), проживающему и работающему в сельском населенном пункте и поселке городского типа Ленинградской области

пенсионеру либо лицу, достигшему возраста 55 лет (для женщин) и возраста 60 лет (для мужчин), проработавшему не менее 10 лет в сельских населенных пунктах и(или) поселках городского типа Ленинградской области в организациях и учреждениях государственной ветеринарной службы, здравоохранения, социального обслуживания, культуры и проживающему в сельском населенном пункте и(или) поселке городского типа Ленинградской области

5.1.

в том числе с учетом совместно проживающих нетрудоспособных членов семьи, находящихся на иждивении (супруг(а), дети в возрасте до 18 лет, совершеннолетние дети в возрасте до 23 лет, обучающиеся в образовательных организациях по очной форме обучения, иждивенцы, признанные по решению суда):

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Степень родства (свойства)

Дата рождения (число, месяц, год)

1

2

..

6.

Ежемесячную денежную компенсацию расходов на оплату жилого помещения, отопления и освещения как:

руководителю, заместителю руководителя, руководителю структурного подразделения, заместителю руководителя структурного подразделения государственной образовательной организации Ленинградской области (муниципальной образовательной организации в Ленинградской области), проживающему и работающему в сельском населенном пункте и поселке городского типа Ленинградской области

педагогическому работнику государственной образовательной организации Ленинградской области (муниципальной образовательной организации в Ленинградской области), проживающему и работающему в сельском населенном пункте и поселке городского типа Ленинградской области

пенсионеру либо лицу, достигшему возраста 55 лет (для женщин) и возраста 60 лет (для мужчин) проработавшему не менее 10 лет в сельских населенных пунктах и(или) поселках городского типа Ленинградской области в государственных образовательных организациях Ленинградской области (муниципальных образовательных организациях в Ленинградской области) и проживающему в сельском населенном пункте и(^ли) поселке городского типа Ленинградской области

6.1

в том числе с учетом совместно проживающих нетрудоспособных членов семьи, находящихся на иждивении (супруг)а), дети в возрасте до 18 лет, совершеннолетние дети в возрасте до 23 лет, обучающиеся в образовательных организациях по очной форме обучения, иждивенцы, признанные по решению суда):

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Степень родства (свойства)

Дата рождения (число, месяц, год)

1

2

7.

Денежную компенсацию расходов на приобретение и доставку топлива и оплаты баллонного газа, как:

реабилитированному лицу (лицу, признанному пострадавшим от политических репрессий)

Инвалиду войны

участнику Великой Отечественной войны

участнику Великой Отечественной войны с инвалидностью

жителю блокадного Ленинграда, имеющему инвалидность

члену семьи погибшего (умершего) инвалида войны, участника Великой Отечественной войны, ветерана боевых действий

члену семьи военнослужащего, яйца рядового и начальствующего состава органов внутренних дел и органов безопасности, погибшего при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей)

бывшему несовершеннолетнему узнику фашизма

бывшему несовершеннолетнему узнику фашизма с инвалидностью

гражданину, подвергшемуся воздействию радиации

семье, имеющей ребенка-инвалида

инвалиду общего заболевания (профессионального заболевания, трудового увечья)

7.1

в том числе с учетом совместно проживающих членов семьи (с учетом Жилищного и Семейного кодексов Российской Федерации), Социального кодекса Ленинградской области) (за исключением заявителей - инвалидов общего заболевания (профессионального заболевания, трудового увечья):

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Степень родства (свойства)

Дата рождения (число, месяц, год)

1

2

3

4

5

7.2

в занимаемом жилом помещении (доме) отсутствует:

- центральное отопление; используемый вид топлива на отопление:

дрова

уголь

емкостной сжиженный газ

- центральное газоснабжение

8.

Единовременную социальную выплату на частичное возмещение расходов по газификации жилого помещения

9.

Ежемесячную денежную компенсацию расходов (и (или) ежемесячную денежную выплату) на уплату взноса на капитальный ремонт

10.

Ежемесячную денежную компенсацию части расходов на оплату коммунальной услуги по обращению с твердыми коммунальными отходами:

являюсь собственником жилого помещения (дома) частного фонда

являюсь нанимателем жилого помещения (дома) государственного/муниципального жилого фонда

     Инвалидность установлена (заполняется для  заявителей,  претендующих

на получение  государственной  услуги  как  лица,  имеющие  инвалидность)

(заполнить сведения):

Сведения в отношении заявителя:
причина инвалидности
группа инвалидности
дата установления инвалидности
инвалидность установлена на срок до
наименование органа, установившего инвалидность
Сведения в отношении члена(ов) семьи, учитываемых при предоставлении государственной услуги:
ФИО члена семьи
причина инвалидности
группа инвалидности
дата установления инвалидности
инвалидность установлена на срок до
наименование органа, установившего инвалидность
ФИО члена семьи
причина инвалидности
группа инвалидности
дата установления инвалидности
инвалидность установлена на срок до
наименование органа, установившего инвалидность

     К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество документов

     Просим поставить отметку(и) "V"

	аналогичную меру социальной поддержки по иным основаниям и (или) иным адресам не получаю
	даю согласие на прекращение предоставления аналогичной меры социальной поддержки по иному основанию

     Согласен(а)  на  запрос  документов  (сведений),     необходимых для

предоставления государственных(ой) услуг(и).

     Предупрежден(а) о том, что:

     при представлении заведомо ложных и (или) недостоверных сведений,  а

также  при  умолчании  о  фактах,  влекущих   отказ   в   предоставлении,

прекращение предоставления  мер(ы)  социальной  поддержки,  предусмотрена

уголовная ответственность статьей  159.2  Уголовного  кодекса  Российской

Федерации;

     при   запросе   документов   (сведений)   ЦСЗН.      необходимых для

предоставления  государственных(ой)   услуг(и),   вопрос   предоставления

государственных(ой) услуг(и) будет рассмотрен после получения сведений, а

также  о  возможности  представления  таких  документов     (сведений) по

собственной инициативе;

     при наступлении обстоятельств,  влекущих  изменение  размера  мер(ы)

социальной  поддержки  либо  прекращения  ее  предоставления   (например:

перемена  места   жительства;   изменение   номера     банковского счета,

персональных данных, состава семьи), необходимо письменно известить  ЦСЗН

через МФЦ либо ПГУ ЛО либо ЕПГУ, не позднее чем в месячный  срок  со  дня

наступления соответствующих обстоятельств.

               ______________(подпись заявителя (представителя заявителя)

     Денежные средства прошу перечислять (выбрать нужное и указать):

В почтовое отделение, расположенное в Ленинградской области, которое обслуживает население по моему месту жительства (указать адрес или номер почтового отделения) _______________	В ___________________________________________________ (название банка (кредитной организации), номер отделения, филиала, офиса) номер счета ___________________________________________ (в случае перечисления на банковскую карту необходимо указать номер счета, а не карты)
			просим поставить отметку "V" если номер счета относится к национальной платежной карте "Мир"
	(клиент кредитной организации представляет справку (распечатку с сайта кредитной организации) о реквизитах для перечисления средств на банковский счет в рублях Российской Федерации)

    Результат рассмотрения заявления прошу (поставить отметку "V"):

    /--\ выдать на руки в МФЦ, расположенном по адресу(*): Ленинградская

    |--| область._______________________________________________________

    |--| направить по почте, указать адрес______________________________

    |--| направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/EПГУ

    \--/ направить по электронной почте, указать электронный адрес______

________  ______________________________________________________ _______

(подпись) (фамилия, инициалы, заявителя (представителя заявителя)  дата

                        Заполняется специалистом:

     Специалистом удостоверен  факт  собственноручной  подписи  заявителя

(представителя заявителя) в заявлении

___________  __________________________________  ________________

 (подпись)    (фамилия, инициалы специалиста)         (дата)

Заявление зарегистрировано в ЦСЗН______ ______ ________  _______________

                                        (дата) (подпись)    (фамилия,

                                                             инициалы

                                                            специалиста)

_________________________

(*) Адрес МФЦ указывается при подаче документов посредством ПГУ ЛО/ЕПГУ либо при подаче документов в МФЦ, находящегося по другому адресу