Приложение 3

Приложение 3
к настоящему приложению

Приложение 1
к административному регламенту предоставления
государственной услуги по назначению государственной
социальной помощи на основании социального контракта
малоимущим семьям, малоимущим одиноко проживающим
гражданам, проживающим на территории
Ленинградской области

Форма

                    В ______________________________________________

                                   (наименование ЦСЗН)

                    от заявителя____________________________________

                      (фамилия, имя отчество заполняется заявителем)

                    ________________________________________________

                    от представителя заявителя______________________

                    ________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество заполняется представителем

                           заявителя от имени заявителя)

                    ________________________________________________

                       (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

                    Адрес места жительства заявителя________________

                    ________________________________________________

                    (почтовый индекс, район, населенный пункт, улица,

                                дом, корпус, квартира)

                    Адрес места пребывания заявителя________________

                    ________________________________________________

                    (почтовый индекс, район, населенный пункт, улица,

                                  дом, корпус, квартира)

                    Последний адрес проживания до переезда в

                    Ленинградскую область

                    ________________________________________________

                             (заполняется в случае переезда)

                    ________________________________________________

                    (почтовый индекс, район, населенный пункт, улица,

                                 дом, корпус, квартира)

                    ________________________________________________

                     страховой номер индивидуального лицевого счета

                                   (СНИЛС) при наличии

                    телефон_________________________________________

                               Заявление

             о предоставлении государственной услуги

Прошу назначить мне (моей семье) государственную социальную помощь на

основании социального контракта в целях (поставить отметку "V"):

	поиска работы
	прохождения профессионального обучения и получения дополнительного профессионального образования
	осуществления индивидуальной предпринимательской деятельности
	ведения личного подсобного хозяйства
	иные мероприятия:
	в виде ежемесячного социального пособия
	в виде единовременной денежной выплаты

в связи с:_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (Указать причины обращения (трудную жизненную ситуацию)

Семья состоит из:

п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства	Место работы и должность для работающих, место учебы для учащихся
			заявитель
Сведения о членах семьи заявителя, зарегистрированных по другому адресу ________________________ (указать адрес)

     Граждане, проживающие совместно  со  мной  (членами  моей   семьи) и

ведущие со мной (членами моей семьи) раздельное хозяйство (указать  ФИО):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подтверждаю, что я и члены моей семьи не получали  денежные  выплаты

на открытие (развитие существующей) предпринимательской деятельности (для

граждан,    обратившихся    в    целях    осуществления    индивидуальной

предпринимательской деятельности).

     Сообщаю, что я (члены моей семьи) ИМЕЮ/ НЕ ИМЕЮ (ИМЕЮТ /  НЕ  ИМЕЮТ)

(подчеркнуть)  иные   виды   доходов,   которые   не   могу   подтвердить

документально:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Вид дохода	Период получения доходов	Сумма дохода, руб.

     Иных доходов, кроме указанных в заявлении и прилагаемых  документах,

не имею(ем).

     Прошу  исключить  из  общей  суммы  дохода  выплаченные   алименты в

сумме_____ руб._____ коп., удерживаемые__________________________________

                         (основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица,

                            в пользу которого производятся удержания)

N п/п	Наименование документа	Количество документов

     С  порядком   предоставления   государственной     социальной помощи

ознакомлен(а). Подтверждаю, что сведения,  сообщенные  мной  в  настоящем

заявлении точны и исчерпывающи.

     Заполняется совершеннолетним членом семьи заявителя  трудоспособного

возрасти (за исключением неработающих инвалидов 1 и 2 групп):

     Даю свое согласие на заключение_____________________________________

                                                  (ФИО заявителя)

социального  контракта  и  на  проверку   представленных  им   сведений о

наличии  трудной  жизненной  ситуации,  содержащихся   в   представленных

документах:

     1. ___________________________________(ФИО, подпись члена семьи)

     2. ___________________________________(ФИО, подпись члена семьи)

     3. ___________________________________(ФИО, подпись члена семьи)

     4. ___________________________________(ФИО, подпись члена семьи)

     Обязуюсь в течение двух недель в письменной форме уведомить ЦСЗН  по

месту жительства о наступлении  указанных  ниже  обстоятельств,  влекущих

изменение размера государственной социальной помощи либо  прекращения  ее

предоставления:

     5) перемена места жительства/

     6) изменение номера банковского счета;

     7) изменение персональные данные;

     8) изменение сведений о составе семьи;

     9) изменение сведений о доходах и имуществе, принадлежащем на  праве

собственности;

     10) другие изменения.

               _____________(подпись заявителя (представителя заявителя)

     Согласен  на   запрос   документов   (сведений),     необходимых для

предоставления государственных(ой) услуг(и).

     Предупрежден(а) о том, что:

     при представлении заведомо ложных и (или) недостоверных сведений,  а

также  при  умолчании  о  фактах,  влекущих   отказ   в   предоставлении,

прекращение предоставления  мер(ы)  социальной  поддержки,  предусмотрена

уголовная ответственность статьей  159.2  Уголовного  кодекса  Российской

Федерации.

     при   запросе   документов   (сведений)   ЦСЗН,      необходимых для

предоставления  государственных(ой)   услуг(и),   вопрос   предоставления

государственных(ой) услуг(и) будет рассмотрен после получения сведений  и

о возможности представления таких документов  (сведений)  по  собственной

инициативе.

     Уведомлен(а)  о  том,  что  возврат  излишне   выплаченных   средств

производится добровольно, в противном случае излишне выплаченные средства

взыскиваются в судебном порядке.

               _____________(подпись заявителя (представителя заявителя)

     Денежные средства прощу перечислять (выбрать нужное и указать)

почтовое отделение, расположенное в Ленинградской области, которое обслуживает население по моему месту жительства (укатать адрес или номер почтового отделения) _______________	В ___________________________________________________ (название банка (кредитной организации), номер отделения, филиала, офиса) номер счета ___________________________________________ (в случае перечисления на банковскую карту необходимо указать номер счета, а не карты)
			просим поставить отметку "V" если номер счета относится к национальной платежной карте "Мир"
	(клиент кредитной организации представляет справку (распечатку с сайта кредитной организации) о реквизитах для перечисления средств на банковский счет в рублях Российской Федерации)

    Результат рассмотрения заявления прошу (поставить отметку "V"):

    /--\ выдать на руки в МФЦ, расположенном по адресу(*): Ленинградская

    |--| область._______________________________________________________

    |--| направить по почте, указать адрес______________________________

    |--| направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/EПГУ

    \--/ направить по электронной почте, указать электронный адрес______

________  ______________________________________________________ _______

(подпись) (фамилия, инициалы, заявителя (представителя заявителя)  дата

                        Заполняется специалистом:

     Специалистом удостоверен  факт  собственноручной  подписи  заявителя

(представителя заявителя) в заявлении

___________  __________________________________  ________________

 (подпись)    (фамилия, инициалы специалиста)         (дата)

Заявление зарегистрировано в ЦСЗН______ ______ ________  _______________

                                        (дата) (подпись)    (фамилия,

                                                             инициалы

                                                            специалиста)

     (*) Адрес МФЦ указывается  при  подаче  документов   посредством ПГУ

ЛО/ЕПГУ либо при подаче документов в МФЦ, находящегося по другому адресу