Приложение N 2. Заявка на участие в конкурсном отборе оператора ЕКЖ

Приложение N 2
к Порядку организации и проведения
конкурсного отбора оператора
"Единой карты жителя
Тюменской области"

Бланк юридического лица                           В Департамент экономики

Дата, исходящий номер                                   Тюменской области

                                ЗАЯВКА

                    на участие в конкурсном отборе

                            оператора ЕКЖ

_________________________________________________________________________

              (наименование юридического лица, ИНН, ОГРН)

в лице __________________________________________________________________

     (наименование единоличного исполнительного органа юридического лица)

сообщает о намерении участвовать в конкурсном  отборе  Оператора  ЕКЖ  на

условиях, установленных порядком конкурсного отбора оператора ЕКЖ.

     Юридический адрес: ______________________________________,

     номер телефона ____________________, e-mail: ___________________.

     К настоящей заявке прилагаются документы: всего _____ листов.

Номер п/п	Наименование и реквизиты (дата, номер) документа	Количество листов документа

     Достоверность прилагаемых документов подтверждаю.

Должность      ______________________/_________________________

                     (подпись)           (расшифровка подписи)

               М.П.