Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги "Государственная социальная помощь на основании социального контракта"

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 17 марта 2021 г. - Приказ Министерства социального развития Оренбургской области от 16 марта 2021 г. N 133

Изменения распространяются на правоотношения, возникшие с 1 января 2021 г.

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
(с изменениями от 16 марта 2021 г.)

В министерство социального развития Оренбургской области

Заявление
о предоставлении государственной услуги "Государственная социальная помощь на основании социального контракта"

Я, ______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Место жительства (регистрации) ____________________________________

_________________________________________________________________

Место фактического проживания ____________________________________

_________________________________________________________________

Номер контактного телефона ________________________________________

Гражданство _____________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Вид
Серия, N
Дата выдачи
Кем выдан
Дата регистрации по месту жительства (по месту пребывания)
Период регистрации (по месту жительства, по месту пребывания) на территории Оренбургской области
СНИЛС

прошу предоставить мне (моей семье) государственную социальную помощь на основании социального контракта в соответствии с Законом Оренбургской области от 16.04.2020 N 2180/581-VI-ОЗ "О предоставлении отдельных видов государственной социальной помощи в Оренбургской области" на мероприятие ___________________________________________________

_________________________________________________________________.

(указать мероприятие в соответствии с частью 3 ст. 3 Закона Оренбургской области от 16.04.2020 N 2180/581-VI-ОЗ "О предоставлении отдельных видов государственной социальной помощи в Оренбургской области")

Сообщаю сведения о составе семьи, доходах и имуществе, принадлежащих мне (моей семье) на праве собственности:

1. Состав семьи (совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство) и занятость членов семьи:

N п/п	Ф.И.О. каждого члена семьи, включая заявителя и несовершеннолетних детей (далее - гражданин)	Дата рождения	Степень родства (свойства)	Основное занятие: место работы (наименование организации (ИП), юридический адрес, занимаемая должность) - для работающих, место учебы - для учащихся (указать деятельность, которая осуществлялась в период 3 месяца перед обращением)	Период регистрации по месту жительства (пребывания) на территории Оренбургской области	Гражданство	СНИЛС
1.			Заявитель
2.
3.
4.
5.
...

Я и совершеннолетние члены семьи зарегистрированы (не зарегистрированы) (нужное подчеркнуть) в налоговых органах в качестве индивидуального предпринимателя.

Сообщаю сведения о совершеннолетних членах семьи, зарегистрированных в налоговом органе в качестве налогоплательщика налога на профессиональный доход (самозанятого):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата регистрации в налоговом органе в качестве налогоплательщика налога на профессиональный доход (самозанятого)	Вид осуществляемой деятельности
1.
2.
...

Со мной (моей семьей) совместно проживают иные граждане, с которыми я (моя семья) веду раздельное хозяйство:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства (к заявителю)	Дата рождения	Причина совместного проживания, но ведения раздельного хозяйства
1.
2.
...

2. Сведения о доходах (заявителя и членов семьи) за период (расчетный период - три календарных месяца, предшествующие месяцу подачи заявления)

с "___" ___________ 20___ г. по "___" ______________ 20___ г.:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Вид дохода* и его источник (отдельно по каждому виду дохода указать источник - физическое лицо, наименование организации)	Размер дохода
1.
2.
3.

*Указываются доходы от трудовой деятельности (зарплата, денежное довольствие), пенсии, ежемесячная денежная выплата без учета набора социальных услуг, другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, стипендии и иные выплаты), полученные алименты, а также доходы от продажи недвижимого имущества, транспортных средств, акций, облигаций, прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья внаем и иные доходы) в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 20.08.2003 N 512.

Я и члены моей семьи являемся (не являемся) (нужное подчеркнуть) получателями социальной доплаты к пенсии, установленной в соответствии с Федеральным законом от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи".

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты в сумме _________________________ рублей, удержанные по

_________________________________________________________________

(указать наименование документа, на основании которого производится выплата алиментов)

_________________ от _________________ N ________________ в пользу

_________________________________________________________________

(Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание)

3. Сведения об имуществе (заявителя и членов семьи), принадлежащем на праве собственности:

Фамилия, имя, отчество члена семьи, являющегося собственником имущества	Вид имущества*	Характеристика имущества**, дата и основание приобретения

*Указывается недвижимое имущество (жилые и нежилые помещения (строения), земельные участки, ценные бумаги (акции, облигации и др.), транспортные средства,

**Для недвижимого имущества - адрес местонахождения; для автомобиля - марка и год выпуска; для ценных бумаг - вид, количество и номинал.

Результат услуги (уведомление) прошу предоставить мне в виде:

(отметьте только один вариант)

электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);

документа на бумажном носителе в МФЦ;

документа на бумажном носителе в КЦСОН;

почтовым отправлением.

В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:

произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).

Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получении результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА)

(отметьте только один вариант)

_________ ДА _________ НЕТ

Прошу средства государственной социальной помощи в соответствии с социальным контрактом перечислить на мой банковский счет N ________________________________, открытый в ____________________

________________________________________________________________.

(наименование кредитного учреждения)

Приложение:

1. ______________________________________________________________

2. ______________________________________________________________

3. ______________________________________________________________

4. ______________________________________________________________

5. ______________________________________________________________

6. ______________________________________________________________

Я предупрежден об ответственности за сокрытие доходов и имущества, представление документов с заведомо неверными и (или) неполными сведениями, влияющими на право получения государственной социальной помощи. Против проверки представленных сведений и посещения семьи представителями комплексного центра социального обслуживания населения не возражаю.

Обязуюсь в течение 14 календарных дней сообщить об изменении сведений, являвшихся основанием для назначения государственной социальной помощи, о составе семьи, доходах (моих и членов моей семьи) и принадлежащем мне и членам моей семьи имуществе на праве собственности.

Согласие на обработку персональных данных прилагается.

"___" _________ 20___ г.		/		/
	(подпись заявителя)		(расшифровка подписи)

________________________________________

Расписка-уведомление

Заявление гражданина ___________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял (фамилия, имя, отчество, должность) _______________________________________
	Дата приема заявления	Количество документов	Подпись специалиста

Согласие на обработку персональных данных гражданина

Я, _____________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

_____________________________________, серия ______ N ___________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан __________________________________________________________,

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________

________________________________________________________________,

являясь законным представителем несовершеннолетнего(их) члена(ов) семьи (указать фамилию, имя, отчество несовершеннолетнего, родственное отношение несовершеннолетнего по отношению к гражданину, дающему согласие на обработку персональных данных, серию, номер документа, удостоверяющего личность несовершеннолетнего, когда и кем выдан документ, удостоверяющий личность несовершеннолетнего, адрес проживания несовершеннолетнего):

- ______________________________________________________________

_______________________________________________________________;

- ______________________________________________________________

_______________________________________________________________;

- ______________________________________________________________

_______________________________________________________________;

- ______________________________________________________________

_______________________________________________________________;

- ______________________________________________________________

_______________________________________________________________,

...

настоящим даю свое согласие министерству социального развития Оренбургской области (460006, г. Оренбург, ул. Терешковой д. 33, телефон: (3532) 77-33-38: факс: (3532) 77-34-89; http://www.msr.orb.ru; e-mail: szn@mail.orb.ru), ГБУСО (ГАУСО) Оренбургской области "Комплексный центр социального обслуживания населения"

в __________________________ (__________________________________),

учреждениям и организациям, сотрудники которых в соответствии с распоряжением министерства социального развития Оренбургской области включены в состав территориальной межведомственной комиссии по рассмотрению заявлений граждан о предоставлении государственной социальной помощи на основании социального контракта, действующей в соответствии с Положением о территориальной межведомственной комиссии по рассмотрению заявлений граждан о предоставлении государственной социальной помощи на основании социального контракта, утвержденным постановлением Правительства Оренбургской области от 07.09.2020 N 753-пп "О реализации Закона Оренбургской области от 16 апреля 2020 года N 2180/581-VI-ОЗ "О предоставлении отдельных видов государственной социальной помощи в Оренбургской области", на обработку своих персональных данных, персональных данных несовершеннолетнего(их) ребенка (детей) (нужное подчеркнуть) и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно в своих интересах, интересах несовершеннолетнего(их) ребенка (детей) (нужное подчеркнуть).

Настоящее согласие дается мною с целью получения государственной услуги и распространяется на следующую информацию:

_______________________________________________________________

(перечень персональных данных)

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________,

а также даю свою согласие на обработку специальных категорий персональных данных, касающихся гражданства, состояния здоровья и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении вышеуказанных персональных данных, которые необходимы для достижения указанной выше цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с персональными данными в соответствии с законодательством Российской Федерации как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Даю свое согласие на передачу своих персональных данных в кредитную организацию

_______________________________________________________________.

(указать наименование)

Настоящее согласие вступает в силу со дня его подписания и действует до достижения указанной цели, обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных получившая его организация обязана прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения предоставления государственной услуги.

Контактный(ые) телефон(ы) ______________________________________ и почтовый адрес ______________________________________________.

Подпись субъекта персональных данных

"___" ___________ 20___ г.