Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение N 1
Приложение N 1
к постановлению Губернатора
Тюменской области
от 30 декабря 2020 г. N 207
СВЕДЕНИЯ
о представляемом к званию
"Почетный гражданин Тюменской области"
/-----------------------------------------------------------------------\
|1. Ф.И.О. | | |
| | | |
|--------------------+--------------------------------| |
|2. Должность, | | фотография |
|место работы | | |
| | | |
|--------------------+--------------------------------| |
|3. Дата и место | | |
|рождения | | |
|--------------------+--------------------------------------------------|
|4. Образование | |
|(специальность, | |
|образовательная | |
|организация, год | |
|окончания) | |
|--------------------+--------------------------------------------------|
|5. Ученая степень, | |
|ученое звание | |
|-----------------------------------------------------------------------|
|6. Какими государственными, ведомственными, региональными наградами |
|награжден (-а) |
|-----------------------------------------------------------------------|
| |
| |
| |
| |
|-----------------------------------------------------------------------|
|7. Кандидатура рекомендована собранием коллектива или его советом |
| номер протокола _______________ дата __________|
| Руководитель организации |
|_____________________________________ ______________________________|
| (должность, фамилия, инициалы) (подпись) |
| М.П. дата _______________ |
| |
|8. Периоды обучения в профессиональных образовательных организациях и|
|образовательных организациях высшего образования, военной службы,|
|трудовой деятельности |
|-----------------------------------------------------------------------|
| Месяц и год | Должность с указанием | Местонахождение |
|--------------------| организации (в соответствии с | организации |
|поступления| ухода |записями в дипломах о получении | |
| | | образования, военном билете, | |
| | |трудовой книжке и (или) сведе- | |
| | | ниях о трудовой деятельности) | |
|-----------+--------+--------------------------------+-----------------|
| | | | |
|-----------+--------+--------------------------------+-----------------|
| | | | |
|-----------+--------+--------------------------------+-----------------|
| | | | |
|-----------+--------+--------------------------------+-----------------|
|-----------+--------+--------------------------------+-----------------|
| | | | |
Сведения соответствуют данным документа, удостоверяющего личность,
трудовой книжки и (или) сведениям о трудовой деятельности, дипломов об
образовании, военного билета.
| Адрес электронной почты, на который направляется информация о принятом|
|комиссией по наградам и почетным званиям Тюменской области решении|
|___________________________. |
| |
|Руководитель кадрового подразделения __________________________________|
| (фамилия, инициалы) |
| дата __________________ __________________________|
| М.П. (подпись) |
|9. Характеристика кандидата с указанием конкретных заслуг |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| Руководитель организации _____________________________________|
| (фамилия, инициалы) |
| М.П. _____________________________________|
| (подпись) |
|-----------------------------------------------------------------------|
|10. Согласие кандидата на обработку персональных данных, содержащихся в|
|форме сведений, |
|Я, ___________________________________________________________________,|
|проживающий (-ая) по адресу: _________________________________________,|
|документ, удостоверяющий личность: ________ серия ___ номер ___________|
|кем и когда выдан |
|______________________________________________________________________,|
|с целью рассмотрения наградных документов и учета награжденных лиц|
|предоставляю уполномоченным должностным лицам исполнительных органов|
|государственной власти Тюменской области и Тюменской областной Думы в|
|соответствии со статьями 9, 11 Федерального закона от 27 июля 2006 года|
|N 152-ФЗ "О персональных данных" бессрочное согласие на|
|автоматизированную обработку и использование моих персональных данных|
|(фамилия, имя, отчество, дата рождения, образование, какими наградами|
|и поощрениями отмечен (-а), должность, место работы, общий стаж работы,|
|стаж работы в отрасли, периоды трудовой деятельности и другие данные,|
|содержащиеся в бланке сведений и согласии на проведение проверочных |
|мероприятий). |
|Согласен (-а) на совершение необходимых действий с персональными|
|данными: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение|
|(обновление, изменение), использование, передачу, обезличивание, |
|блокирование, уничтожение следующими способами: автоматизированная|
| обработка и обработка без использования средств автоматизации. |
|Я ознакомлен (-а) с правами субъекта персональных данных,|
|предусмотренными главой 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года|
|N 152-ФЗ "О персональных данных". Настоящее согласие действует|
|бессрочно и может быть отозвано мной в письменной форме.|
|Все вышеизложенное мною прочитано, мне понятно и подтверждается|
|собственноручной подписью. |
| |
|"___" ______________ ____ г. __________________________|
| (подпись) |
\-----------------------------------------------------------------------/
Согласие на проведение проверочных мероприятий
Я, ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
зарегистрированный (-ая) по адресу ______________________________________
________________________________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность, серия _________ N _____________, выдан
_____________, _________________________________________________________,
(дата выдачи) (кем выдан)
свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие
уполномоченным должностным лицам Аппарата Губернатора Тюменской области,
расположенного по адресу: г. Тюмень, ул. Володарского, д. 45, на
проведение в отношении меня проверочных мероприятий, необходимых для
принятия решения о награждении званием "Почетный гражданин Тюменской
области".
__________________ ___________________________________
(подпись) (инициалы и фамилия)
"____" _______________ _____
(день) (месяц) (год)
|
<< Назад |
Приложение >> N 2 |
|
|
Содержание Постановление Губернатора Тюменской области от 30 декабря 2020 г. N 207 "О внесении изменений в некоторые постановления" |