Приложение 2

Приложение 2
к приказу
от 29.12.2020 N 2922

"Приложение 20
к Порядку
организации работы
по приему граждан в режиме
"одного окна" в центрах
социальной защиты населения
Волгоградской области

                                           Директору ГКУ

                                           "Центр социальной

                                           защиты населения

                                           _____________________ района"

                                           ______________________________

                                           (наименование района, города)

     От, _______________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество полностью)

проживающего (ей) по адресу: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

          (почтовый адрес проживания заявителя с указанием индекса)

Фактическое проживание по адресу: _______________________________________

________________________________________________________________________.

                         (индекс, адрес заявителя)

Телефон домашний ____________, мобильный _______________________________,

рабочий __________________, адрес электронной почты ____________________,

СНИЛС ___________________________________.

Документ, удостоверяющий личность ________________________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

                                 Заявление

     Прошу  назначить  мне (моей семье) государственную социальную помощь

на  основании  социального  контракта  в  соответствии  с  постановлением

Администрации  Волгоградской  области  от  28.12.2020  N 834-п "О порядке

предоставления    государственной    социальной    помощи   на  основании

социального контракта отдельным категориям граждан в 2021 - 2022 годах".

     Трудная жизненная ситуация, в которой оказался я (моя семья): ______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указать ситуацию (ситуации), объективно нарушающую жизнедеятельность,

_________________________________________________________________________

              заявителя (семьи заявителя), которую он не может

                        преодолеть самостоятельно)

Предпочтительное         направление     мероприятия     по      оказанию

государственной  социальной  помощи  на  основании  социального контракта

(нужное отметить):

поиск работы
прохождение профессионального обучения или получение дополнительного профессионального образования
осуществление индивидуальной предпринимательской деятельности
осуществление иных мероприятий, направленных на преодоление гражданином трудной жизненной ситуации

Сообщаю   следующие  сведения   о   членах   семьи,   совместно  со  мной

проживающих  и  ведущих  совместное  хозяйство,  согласных  на заключение

социального контракта:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи (указываются без сокращений)	Дата рождения	Родственные отношения (по отношению к заявителю)	Категория (работающий, пенсионер, учащийся, безработный, инвалид, т.д.)	Место работы, учебы с указанием юридического адреса
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Согласие  членов  семьи  трудоспособного  возраста на заключение  со мною

социального контракта:

1. ______________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество)                   (подпись)

2. ______________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество)                   (подпись)

3. ______________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество)                   (подпись)

4. ______________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество)                   (подпись)

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество)                   (подпись)

     Для   назначения  мер  социальной  поддержки  представляю  следующие

документы (нужное отметить):

документ, удостоверяющий личность (копия)
удостоверение личности членов семьи (копия)
документы, удостоверяющие личность и полномочия представителя заявителя (в случае подачи заявления представителем заявителя)
свидетельство о рождении ребенка (детей) (копия), в случае выдачи такого свидетельства компетентными органами иностранного государства, и его нотариально удостоверенный перевод на русский язык;
решение суда об установлении усыновления ребенка
свидетельство о заключении брака (копия), в случае выдачи такого свидетельства компетентными органами иностранного государства, и его нотариально удостоверенный перевод на русский язык;
свидетельство о расторжении брака (копия, в случае выдачи такого свидетельства компетентными органами иностранного государства, и его нотариально удостоверенный перевод на русский язык;
свидетельство о смерти (копия) в случае выдачи такого свидетельства компетентными органами иностранного государства, и его нотариально удостоверенный перевод на русский язык;
решение суда о лишении родительских прав
свидетельство об установлении отцовства, в случае выдачи такого свидетельства компетентными органами иностранного государства, и его нотариально удостоверенный перевод на русский язык;
справку о доходах (с места работы, учебы) (кроме документов о заработной плате)
справку с места работы о нахождении в отпуске без сохранения заработной платы
справку о размере пенсии из других ведомств, кроме ПФ РФ
реквизиты лицевого счета в кредитной организации

Предоставляю  по  собственной  инициативе  документы (копии  документов),

нужное подчеркнуть (заполняется заявителем):

Копия документа	(подпись)

Дополнительно сообщаю:

Наименование о принадлежащем (семье) имуществе на праве собственности	Адрес места нахождения (для транспортного средства - марка, год выпуска)	Ф.И.О. собственника,	Доход от имущества

     Дополнительно    сообщаю,  что  совместно  проживающие  члены  семьи

(супруг  (а),  дети  (нужное  подчеркнуть))  зарегистрированы  по другому

адресу:

N п/п	ФИО (полностью)	Дата рождения	Паспортные данные (номер, серия, дата выдачи)	Адрес регистрации

Прошу перечислить причитающиеся мне меры социальной поддержки:

в _______________________________________________________________________

                           (кредитная организация)

на почтовое отделение ___________________________________________________

                                 (номер почтового отделения)

Я, _____________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

подтверждаю,   что  вся  представленная  мною  информация является полной

и    точной.    Я  принимаю  и  несу  ответственность  в  соответствии  с

законодательными  актами Российской Федерации за представление ложных или

неполных  сведений.  Против  проверки  представленных  мною  сведений  не

возражаю.  Мне  известно о том, что любое представление ложной информации

или   сокрытие  данных,  влияющих  на  право  назначения  государственной

социальной  помощи на основании социального контракта, может быть поводом

для   запроса  допол