Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 2
к приказу
от 29.12.2020 N 2922
"Приложение 20
к Порядку
организации работы
по приему граждан в режиме
"одного окна" в центрах
социальной защиты населения
Волгоградской области
Директору ГКУ
"Центр социальной
защиты населения
_____________________ района"
______________________________
(наименование района, города)
От, _______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество полностью)
проживающего (ей) по адресу: ____________________________________________
_________________________________________________________________________
(почтовый адрес проживания заявителя с указанием индекса)
Фактическое проживание по адресу: _______________________________________
________________________________________________________________________.
(индекс, адрес заявителя)
Телефон домашний ____________, мобильный _______________________________,
рабочий __________________, адрес электронной почты ____________________,
СНИЛС ___________________________________.
Документ, удостоверяющий личность ________________________________ (название документа) |
Серия |
|
Номер |
|
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
Заявление
Прошу назначить мне (моей семье) государственную социальную помощь
на основании социального контракта в соответствии с постановлением
Администрации Волгоградской области от 28.12.2020 N 834-п "О порядке
предоставления государственной социальной помощи на основании
социального контракта отдельным категориям граждан в 2021 - 2022 годах".
Трудная жизненная ситуация, в которой оказался я (моя семья): ______
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указать ситуацию (ситуации), объективно нарушающую жизнедеятельность,
_________________________________________________________________________
заявителя (семьи заявителя), которую он не может
преодолеть самостоятельно)
Предпочтительное направление мероприятия по оказанию
государственной социальной помощи на основании социального контракта
(нужное отметить):
поиск работы |
|
прохождение профессионального обучения или получение дополнительного профессионального образования |
|
осуществление индивидуальной предпринимательской деятельности |
|
осуществление иных мероприятий, направленных на преодоление гражданином трудной жизненной ситуации |
|
Сообщаю следующие сведения о членах семьи, совместно со мной
проживающих и ведущих совместное хозяйство, согласных на заключение
социального контракта:
N п/п |
Фамилия, имя, отчество члена семьи (указываются без сокращений) |
Дата рождения |
Родственные отношения (по отношению к заявителю) |
Категория (работающий, пенсионер, учащийся, безработный, инвалид, т.д.) |
Место работы, учебы с указанием юридического адреса |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
1. |
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
|
4. |
|
|
|
|
|
5. |
|
|
|
|
|
6. |
|
|
|
|
|
Согласие членов семьи трудоспособного возраста на заключение со мною
социального контракта:
1. ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
2. ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
3. ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
4. ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
Для назначения мер социальной поддержки представляю следующие
документы (нужное отметить):
документ, удостоверяющий личность (копия) |
|
удостоверение личности членов семьи (копия) |
|
документы, удостоверяющие личность и полномочия представителя заявителя (в случае подачи заявления представителем заявителя) |
|
свидетельство о рождении ребенка (детей) (копия), в случае выдачи такого свидетельства компетентными органами иностранного государства, и его нотариально удостоверенный перевод на русский язык; |
|
решение суда об установлении усыновления ребенка |
|
свидетельство о заключении брака (копия), в случае выдачи такого свидетельства компетентными органами иностранного государства, и его нотариально удостоверенный перевод на русский язык; |
|
свидетельство о расторжении брака (копия, в случае выдачи такого свидетельства компетентными органами иностранного государства, и его нотариально удостоверенный перевод на русский язык; |
|
свидетельство о смерти (копия) в случае выдачи такого свидетельства компетентными органами иностранного государства, и его нотариально удостоверенный перевод на русский язык; |
|
решение суда о лишении родительских прав |
|
свидетельство об установлении отцовства, в случае выдачи такого свидетельства компетентными органами иностранного государства, и его нотариально удостоверенный перевод на русский язык; |
|
справку о доходах (с места работы, учебы) (кроме документов о заработной плате) |
|
справку с места работы о нахождении в отпуске без сохранения заработной платы |
|
справку о размере пенсии из других ведомств, кроме ПФ РФ |
|
реквизиты лицевого счета в кредитной организации |
|
Предоставляю по собственной инициативе документы (копии документов),
нужное подчеркнуть (заполняется заявителем):
Копия документа |
(подпись) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Дополнительно сообщаю:
Наименование о принадлежащем (семье) имуществе на праве собственности |
Адрес места нахождения (для транспортного средства - марка, год выпуска) |
Ф.И.О. собственника, |
Доход от имущества |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дополнительно сообщаю, что совместно проживающие члены семьи
(супруг (а), дети (нужное подчеркнуть)) зарегистрированы по другому
адресу:
N п/п |
ФИО (полностью) |
Дата рождения |
Паспортные данные (номер, серия, дата выдачи) |
Адрес регистрации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прошу перечислить причитающиеся мне меры социальной поддержки:
в _______________________________________________________________________
(кредитная организация)
на почтовое отделение ___________________________________________________
(номер почтового отделения)
Я, _____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
подтверждаю, что вся представленная мною информация является полной
и точной. Я принимаю и несу ответственность в соответствии с
законодательными актами Российской Федерации за представление ложных или
неполных сведений. Против проверки представленных мною сведений не
возражаю. Мне известно о том, что любое представление ложной информации
или сокрытие данных, влияющих на право назначения государственной
социальной помощи на основании социального контракта, может быть поводом
для запроса допол
<< Приложение 1 Приложение 1 |
||
Содержание Приказ комитета социальной защиты населения Волгоградской области от 29 декабря 2020 г. N 2922 "О внесении изменений в приказ... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.