Приложение. Заявление о назначении и выплате государственной социальной помощи на основании социального контракта

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 3 июня 2021 г. - Постановление администрации Владимирской области от 1 июня 2021 г. N 324

См. предыдущую редакцию

Приложение
к Порядку

(с изменениями от 1 июня 2021 г.)

Рекомендуемая форма

                                    В ГКУСЗН ____________________________

                                    _____________________________________

                                    от гр. ______________________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

                                    _____________________________________

                                    Паспорт: серия _____ номер __________

                                    Выдан: дата ______ кем ______________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    гражданство _________________________

                                    Постоянно проживающего(ей) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    Временно проживающего(ей) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    с ______20__ г. _____ по _____20__ г.

                                    телефон _____________________________

                                 Заявление

      о назначении и выплате государственной социальной помощи на

                    основании социального контракта

     Прошу  назначить  мне (моей семье) государственную социальную помощь

на основании социального контракта.

     Сообщаю    сведения    о    составе   семьи,  доходах  и  имуществе,

принадлежащих мне (моей семье) на праве собственности:

Сведения о Заявителе и членах семьи:
Ф.И.О.	Год рождения	Родственные отношения	Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник)	Место работы и должность для работающих, место учебы для учащихся	Образование для лиц старше 15 лет
		Заявитель

     В  таблице  следует  указать  данные  по  всем членам семьи, включая

несовершеннолетних детей.

Сведения о доходах заявителя и членов семьи за три месяца, предшествующих месяцу обращения за государственной социальной помощью на основании социального контракта:
N n/n	Ф.И.О.	Вид дохода	Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 мес. (Руб.)
			1	2	3	Общий
1.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		Ежемесячные денежные выплаты (далее - ЕДВ)
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, ежемесячная компенсация расходов на оплату коммунальных услуг (далее - ЕДК), стипендии и т.д.) -нужное подчеркнуть
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид)
2.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		ЕДВ
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, ЕДК, стипендии и т.д.)
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства сдачи жилья, в наем и т.п. - указать их вид)
3.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		ЕДВ
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, ЕДК, стипендии и т.д.)
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид)
4.

     Прошу  исключить  из  общей суммы дохода моей семьи выплаченные мною

алименты в сумме ______________ руб., удержанные по исполнительному листу

N _________ от ___________ в пользу _____________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание)

     Сведения  об  имуществе,  принадлежащем  мне  и членам моей семьи на

праве собственности

Вид имущества	Адрес местонахождения (для автомобиля: марка и срок эксплуатации)	ФИО члена семьи, являющегося собственником имущества

     Выплату прошу производить путем перечисления на лицевой счет N _____

______________, открытый в ______________________________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование финансово-кредитного учреждения)

     Направления    предполагаемой  деятельности  по  выходу  из  трудной

жизненной ситуации (мнение заявителя) ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Обязуюсь  сообщить  о наступлении обстоятельств, влияющих на выплату

социальной помощи, в течение двух недель со дня их наступления.

     Все  совершеннолетние члены семьи согласны на заключение социального

контракта:

     1. ___________________________________   __________________(подпись)

     2. ___________________________________   __________________(подпись)

     3. ___________________________________   __________________(подпись)

     4. ___________________________________   __________________(подпись)

     5. ___________________________________   __________________(подпись)

     Достоверность предоставленных мною сведений подтверждаю ___________.

                                                              (подпись)

     Против  проверки  предоставленных  мной  сведений  и посещения семьи

представителями  государственного  казенного учреждения социальной защиты

населения и учреждения социального обслуживания не возражаю.

     Согласен(на)  на обработку предоставленных мною персональных данных,

содержащихся  в настоящем заявлении, необходимых для назначения и выплаты

государственной  социальной  помощи на основании социального контракта, в

том  числе  на  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передачу),  обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных,

имеющихся    в  распоряжении    государственного     казенного учреждения

социальной защиты населения  Владимирской области, учреждений социального

обслуживания      Владимирской    области   с целью предоставления    мне

государственной социальной помощи на основании социального    контракта в

соответствии с действующим законодательством.

     Согласие  на  обработку  и  передачу персональных данных действует в

течение  всего  периода  получения мер социальной поддержки либо до моего

письменного отзыва данного согласия.

     Согласие на обработку персональных данных членов семьи:

     1. ___________________________________   __________________(подпись)

     2. ___________________________________   __________________(подпись)

     3. ___________________________________   __________________(подпись)

     4. ___________________________________   __________________(подпись)

Дата ____________________ Подпись заявителя ____________________

                          Расписка-уведомление

Заявление гр.

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	ФИО и подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                               (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

Заявление гр.

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата заявления приема	ФИО и подпись специалиста