Приложение N 1. Заявление на государственную социальную помощь

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 21 мая 2021 г. - Приказ комитета социальной защиты населения Волгоградской области от 20 мая 2021 г. N 910

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
Утверждено
приказом
комитета социальной
защиты населения
Волгоградской области
от 30.12.2020 N 2938
(с изменениями от 28 января, 20 мая 2021 г.)

Форма

                                         Директору ГКУ "Центр социальной

                                         защиты населения

                                         по____________________________

                                         ______________________________"

                                          (наименование района, города)

     От_________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество полностью)

проживающего (ей) по адресу: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

       (почтовый адрес проживания заявителя с указанием индекса)

Фактическое проживание по адресу:________________________________________

________________________________________________________________________.

                      (индекс, адрес заявителя)

Телефон домашний ____________, мобильный _______________________________,

рабочий _______________, адрес электронной почты _______________________,

СНИЛС ___________________________________.,

ИНН _____________________________________ .

Документ, удостоверяющий личность ______________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

                               Заявление

     Прошу  назначить  мне (моей семье) государственную социальную помощь

на  основании  социального  контракта  в соответствии с приказом комитета

социальной  защиты  населения  Волгоградской области от 30.12.2020 N 2938

"О  порядке предоставления государственной социальной помощи на основании

социального контракта отдельным категориям граждан в 2021 - 2022 годах".

     Трудная жизненная ситуация, в которой оказался я (моя семья):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указать ситуацию (ситуации), объективно нарушающую жизнедеятельность

_________________________________________________________________________

       заявителя (семьи заявителя), которую он не может преодолеть

                          самостоятельно)

Предпочтительное        направление      мероприятия      по     оказанию

государственной  социальной  помощи  на  основании  социального контракта

(нужное отметить):

поиск работы
осуществление индивидуальной предпринимательской деятельности
ведение личного подсобного хозяйства
осуществление иных мероприятий, направленных на преодоление гражданином трудной жизненной ситуации

Сообщаю  следующие  сведения  о  членах  семьи,  совместно    со     мной

проживающих  и  ведущих  совместное  хозяйство,  согласных  на заключение

социального контракта:

N пп/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи (указываются без сокращений) с указанием реквизитов документов удостоверяющих личность	Дата рождения	Родственные отношения (по отношению к заявителю) с указанием реквизитов документов подтверждающих родственные отношения	Категория (работающий, пенсионер, учащийся, безработный, инвалид, т.д.)	Место работы, учебы с указанием юридического адреса
11	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Согласие  членов  семьи  совершеннолетнего возраста на   заключение    со

мною социального контракта:

1. ______________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество)          (подпись)

2. ______________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество)          (подпись)

3. ______________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество)          (подпись)

4. ______________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество)          (подпись)

5. ______________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество)          (подпись)

     Для   назначения  мер  социальной  поддержки  представляю  следующие

документы (нужное отметить):

документ, удостоверяющий личность (копия)
удостоверение личности членов семьи (копия)
документы, удостоверяющие личность и полномочия представителя заявителя (в случае подачи заявления представителем заявителя)
свидетельство о рождении ребенка (детей) (копия), в случае выдачи такого свидетельства компетентными органами иностранного государства, и его нотариально удостоверенный перевод на русский язык
решение суда об установлении усыновления ребенка
свидетельство о заключении брака (копия), в случае выдачи такого свидетельства компетентными органами иностранного государства, и его нотариально удостоверенный перевод на русский язык
свидетельство о расторжении брака (копия), в случае выдачи такого свидетельства компетентными органами иностранного государства, и его нотариально удостоверенный перевод на русский язык
свидетельство о смерти (копия) в случае выдачи такого свидетельства компетентными органами иностранного государства, и его нотариально удостоверенный перевод на русский язык
решение суда о лишении родительских прав
свидетельство об установлении отцовства, в случае выдачи такого свидетельства компетентными органами иностранного государства, и его нотариально удостоверенный перевод на русский язык
справка о доходах (с места работы, учебы)*
справка с места работы о нахождении в отпуске без сохранения заработной платы
справка о размере пенсии из других ведомств, кроме ПФ РФ
реквизиты лицевого счета в кредитной организации

*Если  предоставлены  заявителем по собственной    инициативе   документы

о    доходах   по  зарплате,  в  ином  случае  заявителем  указываются  в

произвольной  форме  его  доходы  и  доходы  по  каждому члену семьи: вид

дохода,    сумма,    период  за  который  представлены  доходы,  название

организации, ОГРН.

Предоставляю    по    собственной    инициативе       документы    (копии

документов), нужное подчеркнуть (заполняется заявителем):

Копия документа	(подпись)

Дополнительно сообщаю:

Наименование принадлежащего (семье) имущества на праве собственности	Адрес места нахождения (для транспортного средства - марка, год выпуска)	Ф.И.О. собственника	Доход от имущества

     Дополнительно    сообщаю,  что  совместно  проживающие  члены  семьи

(супруг  (а),  дети  (нужное  подчеркнуть))  зарегистрированы  по другому

адресу:

N п/п	ФИО (полностью)	Дата рождения	Паспортные данные (номер, серия, дата выдачи)	Адрес регистрации

Прошу перечислить причитающиеся мне меры социальной поддержки:

в _______________________________________________________________________

                       (кредитная организация)

Я, _____________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

подтверждаю,  что вся представленная мною информация    является   полной

и    точной.    Я  принимаю  и  несу  ответственность  в  соответствии  с

законодательными  актами Российской Федерации за представление ложных или

неполных  сведений.  Против  проверки  представленных  мною  сведений  не

возражаю.  Мне  известно о том, что любое представление ложной информации

или   сокрытие  данных,  влияющ