Приложение. Форма заявления о выплате ежемесячной денежной компенсации

Приложение
к Регламенту

                                                                    ФОРМА

                                           В ____________________________

                                           (наименование территориального

                                           ______________________________

                                           управления (отдела управления)

                                           ______________________________

                                             социальной защиты населения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

              О ВЫПЛАТЕ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ КОМПЕНСАЦИИ

Я, _____________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в соответствии

                   с документом, удостоверяющим личность)

1. Контактный телефон: ___________, электронный адрес: _________________.

2. Адрес регистрации по месту жительства: _______________________________

                          (почтовый индекс, наименование региона, района,

________________________________________________________________________,

города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры на

            основании документа, удостоверяющего личность)

2.1. Адрес регистрации по месту пребывания: _____________________________

                          (почтовый индекс, наименование региона, района,

________________________________________________________________________,

города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры на

         основании документа о регистрации по месту пребывания;

                 заполняется при наличии такой регистрации)

2.2. Адрес фактического проживания: _____________________________________

                          (почтовый индекс, наименование региона, района,

________________________________________________________________________,

города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры на

основании сведений, указанных заявителем; не заполняется, если  совпадает

с адресом регистрации по месту жительства, по месту пребывания)

3. Сведения, содержащиеся в документе, удостоверяющем личность:

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия, номер документа		Дата рождения
Кем выдан, код подразделения		Место рождения

-------------------------------------------------------------------------

заполняется в случае участия законного или уполномоченного представителя,

               заполняется представителем заявителя

Сведения о представителе заявителя:

1. ______________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в соответствии

              с документом, удостоверяющим личность)

2. Адрес  регистрации   по  месту  жительства  (пребывания,  фактического

проживания): ____________________________________________________________

                (почтовый индекс, наименование региона, района,

_________________________________________________________________________

  города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

3. Сведения, содержащиеся в документе, удостоверяющем личность:

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия, номер документа		Дата рождения
Кем выдан, код подразделения		Место рождения

4. Сведения,   содержащиеся  в   документе,   подтверждающем   полномочия

законного представителя:

Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя		Кем выдан
Номер документа		Дата выдачи

5. Контактный телефон: ___________, электронный адрес: _________________.

-------------------------------------------------------------------------

в соответствии с (нужное отметить):

/-\

\-/  Законом  РФ от 15.05.1991 N 1244-1  "О  социальной  защите  граждан,

подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской

АЭС";

/-\

\-/  Федеральным  законом  от  26.11.1998  N 175-ФЗ  "О социальной защите

граждан    Российской    Федерации,   подвергшихся  воздействию  радиации

вследствие  аварии  в  1957 году на производственном объединении "Маяк" и

сбросов радиоактивных отходов в реку Теча";

/-\

\-/  Постановлением  ВС  РФ  от  27.12.1991  N 2123-1  "О распространении

действия    Закона  РСФСР  "О  социальной  защите  граждан,  подвергшихся

воздействию  радиации  вследствие  катастрофы  на  Чернобыльской  АЭС" на

граждан из подразделений особого риска";

/-\

\-/  прошу    выплачивать  ежемесячную  денежную  компенсацию  (сумму)  в

возмещение  вреда,  причиненного  здоровью граждан в связи с радиационным

воздействием как:

(нужное выбрать и отметить)

/-\

\-/  инвалиду вследствие чернобыльской катастрофы;

/-\

\-/  инвалиду  вследствие  воздействия  радиации вследствие аварии в 1957

году  на  производственном  объединении  "Маяк"  и  сбросов радиоактивных

отходов в реку Теча;

/-\

\-/  инвалиду   вследствие  воздействия  радиации  из  числа  граждан  из

подразделений особого риска;

/-\

\-/  нетрудоспособному  члену  семьи, находившемуся на иждивении умершего

инвалида вследствие чернобыльской катастрофы;

/-\

\-/  нетрудоспособному   члену  семьи,  потерявшему  кормильца  из  числа

граждан,  погибших  в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС, умерших

вследствие  лучевой  болезни  и  других  заболеваний, возникших в связи с

чернобыльской катастрофой;

/-\

\-/  нетрудоспособному  члену  семьи, находившемуся на иждивении умершего

инвалида  вследствие  воздействия  радиации вследствие аварии в 1957 году

на  производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в

реку Теча.

В настоящее время я:

(нужное выбрать и отметить)

/-\

\-/  не  получал  удостоверения,  дающего  право  на ежемесячную денежную

компенсацию;

/-\

\-/  имею    удостоверение,    дающее    право  на  ежемесячную  денежную

компенсацию:

серия ___________ N __________________ дата выдачи ______________________

выдано (а) _____________________________________________________________;

             указать орган, организацию, выдавший (-ую) удостоверение

Фамилия, имя, отчество (при наличии)  без  сокращений  лица,  на  которое

оформлено выданное удостоверение ________________________________________

________________________________________________________________________.

(нужное выбрать и отметить)

/-\

\-/  не получал (-ю) указанных в заявлении мер социальной поддержки;

/-\

\-/  получал (-ю) указанные в заявлении меры социальной поддержки:

________________________________________________________________________;

    указать орган, предоставлявший (-ющий) меры социальной поддержки

(нужное выбрать и отметить)

/-\

\-/  не признан инвалидом;

/-\

\-/  признан инвалидом;

(нужное выбрать и отметить)

/-\

\-/  не являюсь получателем пенсии;

/-\

\-/  являюсь получателем пенсии в ______________________________________;

                                   (указать орган, где получает пенсию)

(нужное выбрать и отметить)

/-\

\-/  не работаю;

/-\

\-/  работаю в _________________________________________________________;

                             (указать организацию, где работает)

(нужное выбрать и отметить)

/-\

\-/  не обучаюсь в образовательной организации по очной форме обучения;

/-\

\-/  обучаюсь в образовательной организации по очной форме обучения

_________________________________________________________________________

   (указать образовательную организацию; заполняется в отношении детей,

         указанных в подпунктах 2.5-2.7 пункта 2 Регламента)

Денежные средства прошу выплачивать через:

(нужное выбрать и отметить)

/-\

\-/  через организацию федеральной почтовой связи _______________________

                                       (указать почтовый адрес получателя

________________________________________________________________________;

                 компенсации либо почтовое отделение)

/-\

\-/  ПАО "Сбербанк России" ______________________________________________

                                  (указать номер ОСБ (при наличии),

_________________________________________________________________________

                          номер счета получателя)

Уведомление о принятом решении прошу направить <*>:

(нужное выбрать и отметить)

/-\

\-/  на электронный адрес _______________________________________________

                  (указать электронный адрес для направления уведомления)

/-\

\-/  на почтовый адрес __________________________________________________

          (указать почтовый индекс, наименование региона, района, города,

________________________________________________________________________.

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

-------------------------------------------------------------------------

<*>  На  почтовый  адрес  заявителя  уведомление  направляется  только  в

случае  отказа  в предоставлении государственной услуги. Не заполняется в

случае  подачи  заявления  в  электронной  форме  через  федеральный  или

региональный порталы.

Я  проинформирован (-а), что в  случае  подачи  заявления  в  электронной

форме  через федеральный или региональный порталы, уведомление о принятом

решении  направляется  в  5-дневный  срок  со  дня принятия решения через

"Личный кабинет" федерального или регионального портала.

Я  проинформирован  (-а)   о   порядке   выплаты   ежемесячной   денежной

компенсации.

Я  предупрежден  (-а)  об  ответственности  за  достоверность  сообщаемых

мною сведений  в  соответствии с законодательством Российской Федерации и

достоверность указанных в заявлении сведений подтверждаю.

Я   проинформирован  (-а)   об   обязанности   извещать   управление   об

изменении    условий,   необходимых  для  доставки  ежемесячной  денежной

компенсации  (об  изменении  фамилии, имени, отчества, паспортных данных,

места  жительства либо изменении банковских реквизитов счета, открытого в

кредитной  организации), а также об обстоятельствах, влекущих прекращение

ежемесячной  денежной  компенсации, в срок не позднее 30 календарных дней

со    дня    изменения    указанных  условий  или  наступления  указанных

обстоятельств.

______________                   _______________/_______________________/

     дата                            подпись       расшифровка подписи

-------------------------------------------------------------------------

                (заполняется должностным лицом управления,

                     осуществляющим прием документов)

Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты

"____" ______________ 20___ года и зарегистрированы под N ______.

Перечень прилагаемых документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

Должностное лицо, принявшее заявление и документы:

_________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О. полностью, подпись)

-------------------------------------------------------------------------

    (расписка-уведомление заполняется должностным лицом управления,

     осуществляющим прием документов, и выдается на руки заявителю)

  Расписка-уведомление о приеме документов для получения государственной

  услуги по назначению и выплате ежемесячной денежной компенсации (суммы)

             в возмещение вреда, причиненного здоровью граждан

                     в связи с радиационным воздействием

Заявление _______________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество заявителя)

с приложением документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

принято _____________________ и зарегистрировано под N ____

      (дата принятия заявления)

_________________________________________________________________________

      (подпись)      (Ф.И.О., контактный телефон должностного лица,

                                 принявшего заявление)