Приложение N 1. Заявление о назначении пособия на проведение летнего оздоровительного отдыха

Приложение N 1
к Административному регламенту
назначение пособия на проведение летнего
оздоровительного отдыха детей отдельных
категорий военнослужащих и сотрудников
некоторых федеральных органов исполнительной
власти, погибших (умерших), пропавших
без вести, ставших инвалидами в связи с
выполнением задач в условиях вооруженного
конфликта немеждународного характера в
Чеченской Республике и на непосредственно
прилегающих к ней территориях Северного
Кавказа, отнесенных к зоне вооруженного
конфликта, а также в связи с выполнением
задач в ходе контртеррористических операций
на территории Северо-Кавказского региона,
пенсионное обеспечение которых осуществляется
Пенсионным (фондом Российской Федерации)

                                                Руководителю  ГКУ  РС (Я)

                                            "Управление социальной защиты

                                                    населения и труда при

                                         Министерстве труда и социального

                                        развития Республики Саха (Якутия)

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                                Ф.И.О. заявителя

                                               Адрес регистрации по месту

                                         жительства (по паспорту): индекс

                                        _________, ________________ улица

                                        _____________________________ дом

                                        _______, корпус ________________,

                                        квартира ________________________

                                           Адрес фактического проживания:

                                        индекс __________________________

                                        ___________________________ улица

                                        _____________________________ дом

                                        _______, корпус ________________,

                                        квартира ________________________

                                        домашний телефон: _______________

                                        рабочий телефон: ________________

                                        сотовый телефон: (___) __________

Заявление
о назначении пособия на проведение летнего оздоровительного отдыха

Ф.И.О. заявителя ________________________________________________________

Дата рождения _____________________ Место рождения ______________________

Адрес регистрации по месту жительства (по паспорту): индекс _____________

улица __________________ дом ________, корпус _________ квартира ________

Адрес фактического проживания: индекс ___________________________________

улица __________________ дом ________, корпус _________ квартира ________

домашний телефон: ________ рабочий телефон: _____________________________

сотовый телефон: (___) __________________________________________________

Адрес электронной почты E-mail: _________________________________________

Реквизиты   счета,   открытого им   в  организации  (филиале, структурном

подразделении) Сберегательного банка Российской Федерации _______________

_________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность	Серия, номер документа	Кем выдан	Дата выдачи	Код подразделения

     Сведения   о   законном    представителе   несовершеннолетнего   или

недееспособного лица: ___________________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

    (почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического

                           проживания, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность	Серия, номер документа	Кем выдан	Дата выдачи	Код подразделения	Дата, и место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя	Номер документа		Кем выдан		Дата выдачи

К заявлению прилагаю:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

     Я, ________________________________________________________ обязуюсь

сообщать в 5-дневный срок об обстоятельствах, влекущих прекращение

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата			Подпись заявителя

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие на обработку  своих персональных данных

________________________.

   (подпись заявителя)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка-уведомление

Заявление и документы

_________________________________________________________________________

     Приняты для рассмотрения на предоставление государственной услуги

Дата			Подпись специалиста (расшифровка)	Конт. телеф. специалиста

Дата               Подпись заявителя