Приложение. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление в постоянное (бессрочное)
пользование земельных участков"

N запроса
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя (юридического лица)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН

Юридический адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Почтовый адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус			Квартира

Контактные данные

Заявление

Прошу   предоставить   в  постоянное   (бессрочное) пользование земельный

участок с кадастровым номером __________________________________________;

расположенный по адресу: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

с целью использования для _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

реквизиты решения об изъятии земельного участка для  государственных  или

муниципальных нужд (в  случае,  если  земельный  участок  предоставляется

взамен   земельного   участка,   изымаемого   для   государственных   или

муниципальных нужд) _____________________________________________________

________________________________________________________________________;

реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования

и (или) проекта планировки территории (в случае, если земельный  участок

предоставляется для размещения объектов, предусмотренных этим документом

и (или) этим проектом) __________________________________________________

________________________________________________________________________;

реквизиты   решения   о   предварительном   согласовании   предоставления

земельного участка (в случае,  если   испрашиваемый   земельный   участок

образовывался или его границы уточнялись  на  основании  данного решения)

________________________________________________________________________.

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус			Квартира

Контактные данные

____________________________   __________________________________________

        Дата                                Подпись/ФИО

Сообщение
заявителя (заявителей), содержащее перечень всех зданий, сооружений, расположенных на испрашиваемом земельном участке, с указанием их кадастровых (условных, инвентарных) номеров и адресных ориентиров

Сообщаем, что на земельном участке, площадью __________________ кв. м., с кадастровым номером ___________, по адресу _____________________________________________________ расположены следующие объекты:

N	Наименование объекта	Кадастровый (инвентарный номер)
1.
2.
3.
4.
5.
6.