Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Омской области
от 31 декабря 2020 г. N 82

Приложение N 12
к приказу
Министерства здравоохранения
Омской области
от 16 декабря 2010 года N 102

                                ФОРМА

              заявления о прекращении действия лицензии

                                           В Министерство здравоохранения

                                           Омской области

                                           от____________________________

                                                (ФИО или наименование

                                                      заявителя)

                                           адрес:_______________________,

                                           телефон:_____________________,

                                           эл. адрес:____________________

                              Заявление

                  о прекращении действия лицензии

_________________________________________________________________________

      (полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество

                        индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

   (место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального

                             предпринимателя)

_________________________________________________________________________

               (основной государственный регистрационный номер)

в связи с прекращением __________________________________________________

                                      (указать вид деятельности)

просит прекратить действие лицензии N__________________от ______________,

предоставленной_________________________________________________________,

с "__" ___________________20 ___г.

     Способ получения уведомления о прекращении действия лицензии:

     - в       форме       электронного       документа,     подписанного

усиленной   квалифицированной   электронной   подписью,   да/нет  (нужное

подчеркнуть);

     -    на    бумажном    носителе  заказным  почтовым  отправлением  с

уведомлением о вручении, да/нет (нужное подчеркнуть).

____________________________________________   __________________________

(должность, ФИО руководителя юридического               (подпись)

лица (иного лица, имеющего право действовать               М.П.

      от имени юридического лица) или ФИО

       индивидуального предпринимателя)

"__" ___________________20 ___г.