Приложение N 5

Приложение N 5
к приказу
Министерства здравоохранения
Омской области
от 31 декабря 2020 г. N 82

Приложение N 25
к приказу
Министерства здравоохранения
Омской области
от 16 декабря 2010 года N 102

                                ФОРМА

               уведомления о прекращении действия лицензии

                             Уведомление

                       о прекращении действия лицензии

     В   соответствии   с   частью  17  статьи  20   Федерального  закона

от   4   мая   2011   года  N 99-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов

деятельности" в связи с__________________________________________________

                                     (основание прекращения)

распоряжением Министерства здравоохранения Омской области от_____________

N ____________ с "__" ______________20____г. прекращено действие лицензии

_________________________________________________________________________

   (полное наименование, адрес места нахождения, ОГРН юридического лица;

фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, адрес места жительства,

                 ОГРН индивидуального предпринимателя)

на осуществление________________________N______________от_______________,

                    (вид деятельности)

предоставленной_________________________________________________________.

                         (наименование лицензирующего органа)

_____________________   _______________   _______________________________

   (должность              (подпись                (ФИО уполномоченного

уполномоченного лица)  уполномоченного лица)               лица)

     М.П.