Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Омской области
от 31 декабря 2020 г. N 82

Приложение N 22
к приказу
Министерства здравоохранения
Омской области
от 16 декабря 2010 года N 102

                                 ФОРМА

            заявления о предоставлении сведений о лицензии

                                           В Министерство здравоохранения

                                           Омской области

                                           от____________________________

                                                (ФИО или наименование

                                                      заявителя)

                                           адрес:_______________________,

                                           телефон:_____________________,

                                           эл. адрес:____________________

                              Заявление

             о предоставлении сведений о лицензии

     В   соответствии   с  пунктом  8  статьи  21   Федерального   закона

от  4  мая  2011  года  N 99-ФЗ  "О   лицензировании    отдельных   видов

деятельности"     прошу     предоставить     сведения      о     лицензии

на осуществление______________________________________________________,

                                  (вид деятельности)

предоставленной__________________________________________________________

                            (наименование лицензиата, ИНН, ОГРН)

на бумажном носителе/в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

     Сведения о лицензии прошу:

     - выдать заявителю лично, да/нет (нужное подчеркнуть);

     -    направить  заказным  почтовым  отправлением  с  уведомлением  о

вручении, да/нет (нужное подчеркнуть);

     -  направить  в форме электронного документа, подписанного усиленной

квалифицированной  электронной  подписью  лицензирующим  органом на адрес

электронной почты, да/нет (нужное подчеркнуть).

     Сведения  о  платежном  документе (в случае, если выписка из реестра

лицензий запрашивается на бумажном носителе):___________________________.

"__" ___________  _____ г.                _________/____________________/

                                          (подпись)           (ФИО)