Приложение N 2. Первичная медицинская карточка

Приложение N 2
к случаям и порядку (п. 14)

 

Рекомендуемый образец

 

 

Первичная медицинская карточка. Оборотная сторона

 

/-----------------------------------------------------------------------\

|Жалобы________________________________________________________________ |

|Диагноз_______________________________________________________________ |

|______________________________________________________________________ |

|Состояние (подчеркнуть, обвести или указать): стабильное, нестабильное,|

|клиническая смерть                                                     |

| /-------------------------------------------------------------------\ |

| |       Показатель        |Стабильное |        Нестабильное         | |

| |-------------------------+-----------+-----------------------------| |

| |Сознание (подчеркнуть)   |   ясное   |угнетено / отсутствует / кома| |

| |                         |           |      (по шкале Глазго)      | |

| |-------------------------+-----------+-----------------------------| |

| |Частота дыхания (в мин)  |   12-28   |     менее 12 / более 28     | |

| |-------------------------+-----------+-----------------------------| |

| |Сатурация О2             |больше 94% |         меньше 94%          | |

| |-------------------------+-----------+-----------------------------| |

| |Время капил. наполн.     |меньше 2 с |         больше 2 с          | |

| |ногтевого ложа           |           |                             | |

| |-------------------------+-----------+-----------------------------| |

| |Пульс на лучевой артерии |   60-90   |    меньше 60 / больше 90    | |

| |(в мин)                  |           |                             | |

| |-------------------------+-----------+-----------------------------| |

| |Систолическое АД лежа (мм|   100-160 |   меньше 100 / больше 160   | |

| |рт. ст.)                 |           |                             | |

| |-------------------------+-----------+-----------------------------| |

| |Температура тела         | 36,0-38,0 |  меньше 36,0 / больше 38,0  | |

| \-------------------------------------------------------------------/ |

|                                                                       |

|Дополнительные сведения (подчеркнуть): судороги; психомоторное         |

|возбуждение; галлюцинации; рвота (____раз), диарея (_____раз), другое  |

|(указать):________                                                     |

|Медицинская помощь оказана (указать дату и время):____________________ |

|Летальный исход (дата, время)_________________________________________ |

|Остановка кровотечения: жгут, дав.повязка, гемостатик,                 |

|другое________________________________________________________________ |

|Повязка (обвести): ДА НЕТ Иммобилизация: штатными, подручными          |

|средствами____________________________________________________________ |

|Восстановление дыхания (подчеркнуть): воздуховод, НФТ, интубация,      |

|коникотомия, декомпрессия плевральной полости (справа / слева), дренир.|

|плевр, полости (справа / слева); не требовалось; иное_________________ |

|Инфузия: вид раствора и объем_________________________________________ |

|Путь введения (обвести): в/костный, в/в, в/а _________ время _________ |

|Гемотрансфузия (обвести): эр.взвесь / сзп объем ______время___________ |

|Согревание (обвести): ДА НЕТ Промывание желудка (обвести): ДА НЕТ      |

|(зондовое / беззондовое)______________________________________________ |

|Частичная санитарная обработка: проводилась / не проводилась.          |

|Другое________                                                         |

|Лекарственные препараты (тип / доза / путь введения / время):_________ |

|_______________________________________________________                |

|Обезболивающее: анальгин /кеторол / промедол /фентанил /               |

|другое________________________________________________________________ |

|Антибиотик ____________________________Антидот________________________ |

|Антифибринолитик______________________ Анатоксин______________________ |

|Другое________________________________________________________________ |

|Врач__________________________________________________________________ |

|Транспортировку перенес (указать): без осложнений,                     |

|осложнения:___________________________________________________________ |

|Доставлен (куда) ____________ (когда) ___ ч ____ мин "___"____ 20__ г. |

\-----------------------------------------------------------------------/