Приложение N 3. Акт о предоставлении социального обслуживания в форме на дому

Приложение N 3
к Порядку предоставления социальных услуг
в форме социального обслуживания на дому
гражданам, полностью утратившим способность
либо возможность осуществлять самообслуживание,
самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные
жизненные потребности в силу заболевания, травмы,
возраста или наличия инвалидности

Акт N _____ от "___" ___________ 20___ года
о предоставлении социального обслуживания в форме на дому
за _________________ 20____ года
(отчетный месяц)

          к договору N ____ от "___" ___________ 20___ года

Наименование услуги*

Количество посещений в месяц (план)

Количество услуг по стандарту (план)

Дни посещения

Количество посещений в месяц (факт)

Количество услуг по стандарту (факт)

**

**

**

**

**

**

**

**

**

**

Подпись получателя социальных услуг ***

Социальные услуги оказаны в соответствии с индивидуальной программой

предоставления социальных услуг и заключенным договором.  Получатель

социальных услуг  (его законный представитель)  претензий по объему,

качеству и срокам оказания срочных социальн