Приложение N 11. Справка об утрате (похищении) паспорта

Приложение N 11
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел Российской
Федерации по предоставлению
государственной услуги по выдаче, замене
паспортов гражданина Российской
Федерации, удостоверяющих личность
гражданина Российской Федерации на
территории Российской Федерации,
утвержденному приказом МВД России
от 16.11.2020 N 773

Рекомендуемый образец

                                  СПРАВКА

Гражданин____________________________________обратился(лась) с заявлением

          (фамилия, инициалы (при их наличии)

                        заявителя)

об утрате паспорта  гражданина   Российской Федерации,    удостоверяющего

личность   гражданина   Российской Федерации на территории     Российской

Федерации, паспорта гражданина СССР, либо с заявлением о  выдаче паспорта

взамен признанного вещественным доказательством и сообщил(а)    следующие

данные:

Фамилия (при наличии)____________________________________________________

Имя (при наличии)_______________Отчество (при наличии)___________________

Дата рождения___________________Место рождения___________________________

_________________________________________________________________________

Гражданство______________________________________________________________

Семейное положение_______________________________________________________

Место жительства (пребывания)____________________________________________

_________________________________________________________________________

Где и при каких обстоятельствах утрачен паспорт, паспорт гражданина  СССР

(каким органом признан вещественным доказательством)_____________________

_________________________________________________________________________

Сведения об утраченном паспорте,   паспорте   гражданина СССР    (признан

вещественным доказательством): серия ___________ N_______________________

выдан____________________________________________________________________

                    (наименование подразделения по вопросам миграции)

Выдано временное удостоверение личности N________________________________

сроком до "____"____________20___г.

___________________________________________________ _____________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при их наличии)      (подпись)

       уполномоченного должностного лица)

"____"_______________20____г.