Приложение N 23. Заявление о выдаче временного удостоверения личности гражданина Российской Федерации

Приложение N 23
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел Российской
Федерации по предоставлению
государственной услуги по выдаче, замене
паспортов гражданина Российской
Федерации, удостоверяющих личность
гражданина Российской Федерации на
территории Российской Федерации,
утвержденному приказом МВД России
от 16.11.2020 N 773

Форма

                      Начальнику

                      ___________________________________________________

                       (наименование подразделения по вопросам миграции)

                      ___________________________________________________

                              (инициалы, фамилия (при их наличии)

                      от ________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество (при их наличии) заявителя,

                      ___________________________________________________

                        сведения об адресе места жительства (пребывания),

                      ___________________________________________________

                        номере телефона и (или) адресе электронной почты)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

         о выдаче временного удостоверения личности гражданина

                          Российской Федерации

     В связи   с   утратой    (хищением) паспорта гражданина   Российской

Федерации, удостоверяющего личность гражданина Российской    Федерации на

территории      Российской       Федерации,     паспорта       гражданина

СССР (ненужное зачеркнуть) серии _________N_________________, дата выдачи

_________, орган, выдавший документ______________________________________

_________________________________________________________________________

 (данные о паспорте, паспорте гражданина СССР указываются, если

                        они известны заявителю)

_________________________________________________________________________

прошу выдать временное удостоверение личности для________________________

_________________________________________________________________________

(указываются цели выдачи)

________________________________________________________________________.

Дата__________________                  _________________________________

       (дд/мм/гггг)                                   (подпись)