Приложение N 4. Протокол проверки знаний правил работы в электроустановках

Приложение N 4
к Правилам по охране труда при
эксплуатации электроустановок,
утвержденным приказом Минтруда России
от 15 декабря 2020 г. N 903н
(с изменениями от 29 апреля 2022 г.)

Рекомендуемый образец

                           ПРОТОКОЛ N ___

           ПРОВЕРКИ ЗНАНИЙ ПРАВИЛ РАБОТЫ В ЭЛЕКТРОУСТАНОВКАХ

Дата проверки ___________________________________________________________

Причина проверки ________________________________________________________

Комиссия ________________________________________________________________

                             (наименование комиссии)

в составе:

председатель комиссии ___________________________________________________

                                (должность, фамилия и инициалы)

члены комиссии (должность, фамилия и инициалы):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

провела проверку знаний   нормативных   документов,   инструкций (указать

наименования).

     Проверяемый:

фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________

место работы ____________________________________________________________

должность _______________________________________________________________

дата предыдущей проверки ________________________________________________

оценка, группа по электробезопасности ___________________________________

     Результаты проверки знаний:

по устройству электроустановок и технической эксплуатации _______________

_________________________________________________________________________

по охране труда _________________________________________________________

по пожарной безопасности ________________________________________________

других правил и инструкций ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (наименование правил)

     Заключение комиссии:

общая оценка ____________________________________________________________

группа по электробезопасности ___________________________________________

продолжительность    дублирования   (указывается    для   диспетчерского,

оперативного и оперативно-ремонтного персонала) _________________________

допущен в качестве  (указывается  категория  персонала:  административно-

технический, диспетчерский, оперативный, оперативно-ремонтный,  ремонтный

персонал) _______________________________________________________________

к работам в электроустановках напряжением (указывается   класс напряжения

(до 1000 В,   до   и   свыше 1000 В)   для   работников,   допущенных   к

самостоятельной работе) _________________________________________________

_________________________________________________________________________

дата следующей проверки _________________________________________________

     Подписи:

председатель комиссии ___________________________________________________

                               (подпись, фамилия и инициалы)

члены комиссии

_________________________________________________________________________

                     (подпись, фамилия и инициалы)

представитель(ли)    органов    государственного   надзора   и   контроля

(подписывает, если участвует в работе комиссии)

_________________________________________________________________________

                     (подпись, фамилия и инициалы)

С заключением комиссии ознакомлен _______________________________________

                                     (подпись, фамилия и инициалы)