Приложение N 3. Наряд-допуск на производство водолазных работ на опасных производственных объектах

Приложение N 3
к Правилам по охране труда
при проведении водолазных работ,
утвержденным приказом Министерства
труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 17 декабря 2020 г. N 922н

 

Рекомендуемый образец

 

                          НАРЯД-ДОПУСК N ___

  на производство водолазных работ на опасных производственных объектах

 

                                                     "__"________ 20__ г.

 

Организация, производящая работы: _______________________________________

                                 (наименование организации, предприятия)

Место проведения работ __________________________________________________

                       (порт, район, объект, площадка, фактический адрес)

Заказчик/владелец объекта _______________________________________________

                              (наименование предприятия, адрес, место

                                          нахождения, ИНН)

Срок действия наряда: с "__"________ 20__ г. по "__"________ 20__ г.

 

Режим работы: с ___ часов ___ мин       до ___ часов ___ мин

 

Ответственному руководителю работ _______________________________________

                               (должность, фамилия, инициалы руководителя

                                           водолазных работ)

Ответственному исполнителю работ ________________________________________

                            (должность, водолазная квалификация, фамилия,

                               инициалы руководителя водолазных спусков)

_________________________________________________________________________

 

На выполнение работ (указывается характер и содержание работ): __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

На основании ____________________________________________________________

                              (номер и дата заявки)

Условия проведения работ: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

Опасные и вредные производственные факторы, которые действуют  или  могут

возникнуть в местах выполнения работ: ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

Наряд выдал:

Наряд принял:

Наряд продлил:

(дата, время, подпись, ФИО)

 

Для водолазной станции (бригады)

_________________________________________________________________________

(наименование водолазной станции и ее размещение: судно, катер, комплекс)

 

В составе _____ человек.

Состав исполнителей работ (членов водолазной станции,  бригады  с  учетом

обеспечивающего персонала):

С условиями работы ознакомлен,  инструктаж  получил.  Рабочее   место   и

условия труда проверены. Меры безопасности, указанные   в  наряде-допуске

обеспечены. Требования безопасности при выполнении   указанных  работ   и

соответствующие инструкции _________ по промышленной безопасности, охране

труда понимаю и гарантирую исполнение:

 

Фамилия, инициалы исполнителя работ	Профессия/ Квалификация	Выполняемая функция	С условиями работ ознакомил, инструктаж на рабочем месте провел (дата, подпись)	С условиями работ ознакомлен (дата, подпись)

 

Целевой инструктаж по безопасности и охране труда провел:

________________________________________________ "__"________ 20__ г.

           (Фамилия, инициалы)                   подпись

 

Необходимые для производства работ  водолазная  техника,  технологическое

оборудование, инструменты, приспособления, оснастка и материалы:

 

Наименование	Тип, вид, марка	Дата последней проверки технического обслуживания и ремонта	Дата очередной проверки технического обслуживания и ремонта
Водолазное снаряжение
Средства обеспечения водолазных спусков
Водолазная техника
Инструменты и приспособления
Технологическое оборудование
Материалы

 

Необходимые для проведения работ допуски,   разрешения,   схемы,   планы,

программы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

Мероприятия по подготовке объекта   к  проведению  работ  с  учетом   мер

безопасности:   (организационные  и  технические    меры    безопасности,

осуществляемые при подготовке объекта к  проведению   работ,   с   учетом

опасных производственных факторов и требуемых приложений)

 

N  п/п	Мероприятия по подготовке места проведения работ (наименование мероприятия или ссылки на пункт ППР или технологических карт)	Исполнители подготовительных работ и срок исполнения	Подтверждаю выполнение (подпись)

 

Основные мероприятия по обеспечению безопасности при проведении работ

(наименование мероприятия или ссылки на  пункт  ППР  или  технологических

карт)

 

N  п/п	Мероприятия в процессе проведения работ	Исполнители подготовительных работ	Срок исполнения

 

Средства коллективной  и  индивидуальной   защиты,   предохраняющее и/или

защитное оборудование, системы обеспечения безопасности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

Особые условия проведения работ (источники внешних опасных факторов):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

Мероприятия по подготовке и проведению работ определены и согласованы  со

стороны заказчика (владельца объекта):

 

Соответствие подтверждаю:

  Руководитель объекта:

______________________________  ______________  "__"________ 20__ г.

      (фамилия, инициалы)         (подпись)

 

Согласовано:

 

Ответственный за охрану труда на объекте:

______________________________                  "__"________ 20__ г.

      (фамилия, инициалы)         (подпись)          (Дата)

 

  Руководитель водолазных работ:

______________________________                  "__"________ 20__ г.

      (фамилия, инициалы)         (подпись)          (Дата)

 

Мероприятия по подготовке объекта к проведению работ выполнены:

 

     Представитель заказчика:

______________________________                  "__"________ 20__ г.

      (фамилия, инициалы)         (подпись)          (Дата)

 

   Руководитель водолазных спусков:

______________________________                  "__"________ 20__ г.

      (фамилия, инициалы)         (подпись)          (Дата)

 

Разрешаю приступить к выполнению работ.

 

Подписи лиц, разрешающих начать работы:	Должность, фамилия, инициалы	Подпись	Дата	Время
Руководитель на объекте работ: инструктаж с исполнителями работ подрядной организации о мерах пожарной и промышленной безопасности провел.
Руководитель водолазных работ:

 

Отметка о ежедневном допуске к работе (начиная со второй смены): "Меры

безопасности выполнены":

 

Дата	Время	Фамилия, инициалы заказчика (руководителя объекта)	Подпись	Фамилия, инициалы исполнителя работ (руководителя водолазных работ)	Подпись

 

Введение в состав водолазной станции (группы) дополнительного персонала:

С  условиями   работы   ознакомлен,   инструктаж   получил.   Требования

безопасности при выполнении указанных работ и соответствующие инструкции

_____________________________ по промышленной безопасности, охране труда

понимаю и гарантирую исполнение:

 

N п/п	Фамилия, инициалы исполнителя работ	Профессия/ должность	Выполняемая функция	С условиями работы ознакомлен, инструктаж получил		Целевой инструктаж по безопасности и охране труда провел
				Дата, время	Подпись исполнителя работ	Фамилия, инициалы руководителя водолазных спусков	Подпись руководителя водолазных спусков

 

Работа выполнена в полном объеме,  место  проведения  работ  приведено  в

порядок  и   находится  в   безопасном  состоянии, инструмент и материалы

убраны, люди выведены, Наряд-допуск закрыт.

___ ч. ___ мин. "__"________ 20__ г.

 

Руководитель водолазных спусков:

                                                  "__"___________ 20__ Г.

     (Фамилия, инициалы)            (подпись)             (Дата)

 

Руководитель водолазных работ

                                                  "__"___________ 20__ Г.

     (Фамилия, инициалы)            (подпись)             (Дата)

 

Руководитель объекта (представитель владельца

объекта, заказчика):

                                                  "__"___________ 20__ Г.

     (Фамилия, инициалы)            (подпись)             (Дата)

 

Работы приостановлены:

    Должность:

                                                  "__"___________ 20__ Г.

     (Фамилия, инициалы)            (подпись)             (Дата)

 

Нарушения устранены, разрешаю возобновить работы:

     Должность:

                                                  "__"___________ 20__ Г.

                                    (подпись)             (Дата)

 

Работы остановлены, наряд-допуск аннулирован:

     Должность:

 

                                                  "__"___________ 20__ Г.

                                    (подпись)             (Дата)

 

_________________________________________________________________________

причины остановки работ