Приложение N 3. Акт-допуск для производства работ на территории организации

Приложение N 3
к Правилам по охране труда
при эксплуатации объектов теплоснабжения
и теплопотребляющих установок,
утвержденным приказом Минтруда России
от 17 декабря 2020 г. N 924н

Рекомендуемый образец

                               АКТ-ДОПУСК

            ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА РАБОТ НА ТЕРРИТОРИИ ОРГАНИЗАЦИИ

                                                    "__"_________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

                       (наименование организации)

Мы, нижеподписавшиеся, представитель организации _______________________,

                                                  (должность, фамилия и

                                                         инициалы)

представитель подрядчика _______________________________________________,

                                 (должность, фамилия и инициалы)

составили настоящий акт о нижеследующем.

Организация предоставляет участок (территорию), ограниченный координатами

_________________________________________________________________________

                (наименование осей, отметок и номер чертежа)

для производства на нем _________________________________________________

                                      (наименование работ)

под руководством представителя подрядчика на следующий срок:

начало "____"______________ 20__ г. окончание "____"_____________ 20__ г.

До начала производства работ необходимо выполнить следующие  мероприятия,

обеспечивающие безопасность производства работ:

По завершении выполнения работ необходимо выполнить следующие мероприятия:

Представитель организации ______________________________

                                    (подпись)

Представитель подрядчика _______________________________

                                    (подпись)